PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

UPT PUSKESMAS NGLEGOK

Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 04 Januari 2010 s/d 31 Desember
2010.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2010

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2011 s/d 31 Desember
2011.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2011

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2012 s/d 31 Desember
2012.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2012

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2013 s/d 31 Desember
2013.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2013

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2014 s/d 31 Desember
2014.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2014

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2015 s/d 31 Desember
2015.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2015

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2016 s/d 31 Desember
2016.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Desember 2016

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
UPT PUSKESMAS NGLEGOK
Jalan Raya Penataran No. 3 Telp. ( 0342 ) 561003
NG L E G O K

SURAT KETERANGAN

NOMOR : 800 / / 409.104.12 / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SURIJO GUNAWAN

Nip : 19570502 198503 1 009
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Puskesmas Nglegok

Menerangkan dengan sebenarnya:

Nama : TETI KURNIA EFENDI

Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 08 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D – 3 Kebidanan
Alamat : Jln. Raya Penataran No. 6 Rt 01/ Rw 01 Kel / Kec. Nglegok – Kab. Blitar

Nama tersebut diatas benar – benar bekerja sebagai tenaga sukwan di Puskesmas
Nglegok Kecamatan Nglegok Kabupaten Blitar mulai 01 Januari 2017 s/d 31 Mei 2017.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nglegok, 31 Mei 2017

Kepala puskesmas Nglegok

dr. SURIJO GUNAWAN

Pembina utama Muda
NIP. 19570502 198503 1 009