Anda di halaman 1dari 1

KUISIONER KUNJUNGAN RUMAH

DI DESA BOJONGMANIK

NAMA KK : ..............................................
ALAMAT : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
1. APAKAH KELUARGA MEMILIKI SARANA AIR BERSIH ?

 YA  TIDAK

a. Sumur Gali
b. Sumur BOR

2. APAKAH BALITA SETIAP BULAN DI POSYANDU ?

 YA  TIDAK  TIDAK MEMILIKI BALITA

3. APAKAH KELUARGA MEMILIKI JAMBAN ?

 YA  TIDAK

a. Jamban Permanen
b. Cubluk

KUISIONER KUNJUNGAN RUMAH


DI DESA BOJONGMANIK

NAMA KK : ..............................................
ALAMAT : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
1. APAKAH KELUARGA MEMILIKI SARANA AIR BERSIH ?

 YA  TIDAK

a. Sumur Gali
b. Sumur BOR

2. APAKAH BALITA SETIAP BULAN DI POSYANDU ?

 YA  TIDAK  TIDAK MEMILIKI BALITA

3. APAKAH KELUARGA MEMILIKI JAMBAN ?

 YA  TIDAK

a. Jamban Permanen
b. Cubluk

Anda mungkin juga menyukai