DI DESA BOJONGMANIK
NAMA KK : ..............................................
ALAMAT : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
1. APAKAH KELUARGA MEMILIKI SARANA AIR BERSIH ?
YA TIDAK
a. Sumur Gali
b. Sumur BOR
YA TIDAK
a. Jamban Permanen
b. Cubluk
NAMA KK : ..............................................
ALAMAT : ..............................................
TANGGAL : ..............................................
1. APAKAH KELUARGA MEMILIKI SARANA AIR BERSIH ?
YA TIDAK
a. Sumur Gali
b. Sumur BOR
YA TIDAK
a. Jamban Permanen
b. Cubluk