PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN
Jalan Raya Pasar Cibingbin No. 246 Kec. Cibingbin
Telp : 0232-8891614 e-mail : puskesmascibingbin@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos : 45587

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN
Nomor : 128/SK/KA-PKM.CBB/V/2018

TENTANG

PENETAPAN NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM SERTA PELAPORANNYA
DI UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

laboratorium perlu ditetapkan Penetapan Nilai Normal
dan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan Laboratorium serta
Pelaporannya di UPTD Puskesmas DTP Cibingbin;
b. bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada poin a perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas DTP Cibingbin tentang Penetapan Nilai
Normal dan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan Laboratorium
serta Pelaporannya.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Klinik yang Baik;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Daerah Kabupaten Kuningan Nomor 11 tahun
2011 tentang Retribusi Pelayanan Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG
PENETAPAN NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SERTA PELAPORANNYA
DI UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN

KESATU : Memberlakukan Nilai Normal dan Nilai Kritis Hasil

Pemeriksaan Laboratorium serta Pelaporannya di UPTD
Puskesmas DTP Cibingbin;

KEDUA : Nilai Normal dan Nilai Kritis Hasil Pemeriksaan

Laboratorium di UPTD Puskesmas DTP Cibingbin
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibingbin
Pada tanggal :14 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cibingbin,

DENNY MUSTAFA
LAMPIRAN : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas DTP Cibingbin
NOMOR : 128/SK/KA-PKM.CBB/V/2018
TANGGAL : 14 Mei 2018
TENTANG : PENETAPAN NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SERTA
PELAPORANNYA DI UPTD PUSKESMAS DTP
CIBINGBIN

PENETAPAN NILAI NORMAL DAN NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM SERTA PELAPORANNYA
DI UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN

1. PENETAPAN RENTANG NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Daftar Nilai Normal Pemeriksaan Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Laki-laki 13 – 18
 Hemoglobin (Hb) g%
Perempuan 12 – 16
 Golongan Darah - - -
KIMIA KLINIK
 Glukosa Darah GD Sewaktu 70 – 110
mg/dL
GD Puasa < 120
 Asam Urat Laki-laki 3,6 – 8,5
mg/dL
Perempuan 2,3 – 6,6
 Kolesterol mg/dL < 200
URINALISIS
 Makroskopis
- Warna Kuning muda
- Kejernihan - Jernih
 pH - 5,0 – 7,5
 Berat Jenis - 1.001 – 1.030
 Protein - Negatif
 Glukosa - Negatif
 Bilirubin - Negatif
 Urobilinogen - Negatif
 Keton - Negatif
 Nitrit - Negatif
 Leukosit - Negatif
 Darah Samar - Negatif
 Mikroskopis
- Leukosit /LPB Leukosit 0–5
- Eritrosit /LPB Eritrosit 0–3
- Sedimen /LPB Epitel 0–2
/LPB Bakteri <2
/LPB Kristal Negatif
MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI
 BTA (M. Tuberculosis) - Negatif
Negatif
 Pewarnaan Gram
-
- GO (Neisseria gonnorrhoeae) Negatif
- T. vaginalis - Negatif
- Candida albicans - Negatif
- Bacterial vaginosis - Negatif
IMUNOLOGI
 Tes kehamilan
 Sifilis - Negatif
2. NILAI KRITIS HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Petugas menganalisis apakah nilai hasil pemeriksaan termasuk nilai
laboratorium yang kritis atau tidak. Jika kritis, maka petugas
laboratorium segera melaporkan hasil tersebut kepada dokter atau
kepada perawat/bidan yang bertugas untuk segera ditindaklanjuti.
Petugas laboratorium mencatat tanggal, jam serta identitas pasien saat
melaporkan hasil laboratorium serta dilampiri dengan tanda tangan
penerima laporan.
Penyampaian hasil laboratorium yang kritis hanya boleh dilakukan oleh
dokter.
Daftar nilai laboratorium yang kritis
Jenis Pemeriksaan Limit Rendah Limit Atas Satuan
Hemoglobin <8 > 20 g%
Glukosa Darah < 60 > 450 mg/dL
Asam Urat <2 >9 mg/dL
Kolesterol - > 300 mg/dL

Waktu penyampaian laboratorium yang Kritis :

1) pemeriksaan hemoglobin diperlukan waktu 6 menit
2) pemeriksaan golongan darah diperlukan waktu 3 menit
3) pemeriksaan glukosa darah diperlukan waktu 3 menit
4) pemeriksaan asam urat diperlukan waktu 3 menit
5) pemeriksaan kolesterol diperlukan waktu 3 menit
6) pemeriksaan protein urin diperlukan waktu 3 menit
7) pemeriksaan reduksi diperlukan waktu 3 menit
8) pemeriksaan urin rutin diperlukan waktu 20 menit
9) pemeriksaan kehamilan dengan test pack diperlukan waktu 4 menit
10) pemeriksaan HIV diperlukan waktu 50 menit
11) pemeriksaan sifilis diperlukan waktu 30 menit
12) pemeriksaan BTA sewaktu diperlukan waktu 60 menit

KEPALA UPTD PUSKESMAS DTP CIBINGBIN,

DENNY MUSTAFA