PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM
JL. Negara Km 171 Kel Muara Komam Kee Muara Komam Kab Paser 76253
Tclp (0543) 52371 14 Emai l : puskesmasmuarakomam@gmail com

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 429 /PKM-MK/SKD/ XII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS)
Kecamataan Muara Komam, yang berkedudukan di Muara Komam Kabupaten Paser, dalam hal ini
menjalankan tugasnya, dengan mengingat sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa telah memeriksa seseorang :

Nama : MUHAMMAD ANDY ERFAN REYNALDI

Tempat /Tgl.Lahir : Swan Slotung, 23-01-2000

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan

Alamat : Swan Slotung RT 004 Kecamatan Muara Komam

Kabupaten Paser Kalimantan Timur

Atas permintaan dari : yang bersangkutan

Dengan surat tanggal : 26 Desember 2022

No mo r : 429

Menu rut pemeriksaan tanda - tanda vital bahwa yang diperiksa tersebut dinyatakan ==SEHAT==
Tidak dilakukan Pemeriksaan Rapid Test dan PCR Covid-19 dalam 14 hari terakhir dan tidak menunjukan
gejala batuk,pilek, demam, dan nyeri tenggorokan saat pemeriksaan

Untuk Keperluan : === Melenglcapl Berkas Untuk Persyaratan PPS =====

Demlklan Surat Keterangan lnl dlberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

26 Desember 2022
as Muara Komam

202203 2 008

Catatan :
Surat Keterangan ini hanya berlaku
Selama I (Sahl ) Bulan sejak tanggal dikeluarkan

Tekanan : 110/80 mmHg

Golongan Darah := B =
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 160Cm
Buta Warna : (Normal)
Gula darah Sewaktu : 120 mg/di
Kolestrol : 176 mg/di
•Has/I PPmeriksaan dibawah ini merupakan hasil pemeriksaan
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA KOMAM
JI. Negara Km. 171 kel.Muara komam Kee M
· uara Komam Kab. Paser

~=----=:.__-
Telp,( 0543) 5237114 Email: p,J~kt:~m,rnnuarakom rr@orr J1i cor"'
,,,,,---------_;__..:.:.:.:::.:..:..:.::==::.:=::. :~~ ..
Tanq1I
No. RM
Alamat No. Rea. ub

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HEMATOLOGY URINAUSA
1 Hemo1lobln g/dl L13 - 18 ; P12 - 16 1 Makrosopis
2 Hematokrlt % L40 • 48 ; P37 • 43 Warna Kuning
3 Hltung Erltroslt Jt/µI L4,5 - 5,5; P 4 - 5 Kejernihan Jernih
4 Hltun1 Tromboslt /µI 150.000 • 450.000 2 pH 6- 8
5 Hltun1 leukoslt /µI 5.000 • 10.000 Protein Neptif/ •
6 Hit Jenls Leukoslt Glukosa Negatif/ -

Netrofll % 50- 70
llmfoslf % 20-40
Monoslt % 2-8

MIKROBIOl.OGI & PARASITROLOGI

KIMIA KLINIK
1. BTA
1. Glukosa Negatif/ •
mg/di 70-110 Sewaktu ( S)
Puasa Pagi ( P) Negatif/ •
mg/di ~ 140
2jam PP
Sewaktu mg/di ~180
2.Kusta ····················· Nqatif/ •
mg/di L3,4-7,0;P2,4-5,7
2. Asam Urat
mg/di 150-200
3. Kolesterol Total 3. Malaria
Negatif/-
tMUNOLOGI
DOR ···················
ROT ···················· Negatif/-
1. Tes Kehamilan
2. Gol.Oarah
3. Anti -HIV Non-Reaktif

4. HBsAg Non-Reaktif
Non-Reaktif Pemerlksaan lain ................................ .
5. Syphilis
6. Antigen SARS-COV2 Negatif ···························································
······························································
Petugas Laboratorium

MuhammaJ;'awawi.Amd.AK
NIP. 19960815 2019031003