PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat : Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / 052 / 424.072.27/ 2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Puskesmas Ngempit dengan alamat Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan
Kraton Kabupaten Pasuruan yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH KARYAWATI

NIP : 19710722 200701 2 013
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu

Selaku Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu pada UOBF Puskesmas Ngempit
menyatakan bahwa telah dilakukan pencatatan atau pembukuan Barang Milik Daerah
yang diperoleh dari pengadaan PAD dengan perincian sebagai berikut :

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33

Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Belanja : 5.1.02.03.02.0405
Uraian Belanja : Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer
Nama Penyedia : CV.Surya Mitra Sejahtera
Dokumen Kontrak No. : A.009665
Tanggal : 23 April 2022
Nomor BAST : -
Tanggal : -
Nilai (Rupiah) : Rp. 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat

kekeliruan akan dilakukan pembetulan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Kraton Penyimpan dan Pengurus
Barang Pembantu

drg.ENDANG ZULMALIANA INDAH KARYAWATI

NIP.19670326 199303 2 008 NIP. 19710722 200701 2 013

Mengetahui :
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

DJOKO SANDIK PURNOMO , SE

NIP. 19659715 198703 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat : Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / 052.1 / 424.072.27/ 2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Tiga bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Puskesmas Ngempit dengan alamat Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan
Kraton Kabupaten Pasuruan yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH KARYAWATI

NIP : 19710722 200701 2 013
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu

Selaku Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu pada UOBF Puskesmas Ngempit
menyatakan bahwa telah dilakukan pencatatan atau pembukuan Barang Milik Daerah
yang diperoleh dari pengadaan PAD dengan perincian sebagai berikut :

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33

Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Belanja : 5.1.02.03.02.0409
Uraian Belanja : Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-
Peralatan Personal Computer
Nama Penyedia : CV.Surya Mitra Sejahtera
Dokumen Kontrak No. : A.009666
Tanggal : 23 April 2022
Nomor BAST : -
Tanggal : -
Nilai (Rupiah) : Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah )

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat

kekeliruan akan dilakukan pembetulan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Kraton Penyimpan dan Pengurus
Barang Pembantu

drg.ENDANG ZULMALIANA INDAH KARYAWATI

NIP.19670326 199303 2 008 NIP. 19710722 200701 2 013

Mengetahui :
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

DJOKO SANDIK PURNOMO , SE

NIP. 19659715 198703 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat : Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / 87.4 / 424.072.27/ 2022

Pada hari ini, Kamis tanggal Enam Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Puskesmas Ngempit dengan alamat Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan
Kraton Kabupaten Pasuruan yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH KARYAWATI

NIP : 19710722 200701 2 013
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu

Selaku Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu pada UOBF Puskesmas Ngempit
menyatakan bahwa telah dilakukan pencatatan atau pembukuan Barang Milik Daerah
yang diperoleh dari pengadaan PAD dengan perincian sebagai berikut :

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33

Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Belanja : 5.1.02.03.02.0405
Uraian Belanja : Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer
Nama Penyedia : CV.Surya Mitra Sejahtera
Dokumen Kontrak No. : A.010986
Tanggal : 16 Juni 2022
Nomor BAST : -
Tanggal : -
Nilai (Rupiah) : Rp. 1.000.000 ( Satu Juta Rupiah )

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat

kekeliruan akan dilakukan pembetulan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Kraton Penyimpan dan Pengurus
Barang Pembantu

drg.ENDANG ZULMALIANA INDAH KARYAWATI

NIP.19670326 199303 2 008 NIP. 19710722 200701 2 013

Mengetahui :
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

DJOKO SANDIK PURNOMO , SE

NIP. 19659715 198703 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS NGEMPIT
Alamat : Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan Kraton Pasuruan 67151
Telp. (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 / 87.5 / 424.072.27/ 2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal Delapan Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Puskesmas Ngempit dengan alamat Jl. Raya Ngempit No.19 Kecamatan
Kraton Kabupaten Pasuruan yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDAH KARYAWATI

NIP : 19710722 200701 2 013
Jabatan : Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu

Selaku Penyimpan dan Pengurus Barang Pembantu pada UOBF Puskesmas Ngempit
menyatakan bahwa telah dilakukan pencatatan atau pembukuan Barang Milik Daerah
yang diperoleh dari pengadaan PAD dengan perincian sebagai berikut :

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33

Nama Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Belanja : 5.1.02.03.02.0409
Uraian Belanja : Belanja Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-
Peralatan Personal Computer
Nama Penyedia : CV.Surya Mitra Sejahtera
Dokumen Kontrak No. : A.010987
Tanggal : 18 Juni 2022
Nomor BAST : -
Tanggal : -
Nilai (Rupiah) : Rp. 750.000 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan seperlunya, apabila terdapat

kekeliruan akan dilakukan pembetulan sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui
Kepala UOBF Puskesmas Kraton Penyimpan dan Pengurus
Barang Pembantu

drg.ENDANG ZULMALIANA INDAH KARYAWATI

NIP.19670326 199303 2 008 NIP. 19710722 200701 2 013

Mengetahui :
Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang

DJOKO SANDIK PURNOMO , SE

NIP. 19659715 198703 1 019