PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Ponkesdes Ngabar

Tanggal : 5 Juni 2018
Tim pemeriksa:1. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
2. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC ponkesdes Ngabar bersih tetapi belum rapi dan belum sesuai
standar. Sarana bersalin bersih, tetapi belum rapi dan belum sesuai standar,
Belum ada sarana rawat gabung, sudah tersedia meja alat pakai tetapi belum
sesuai standar.

B. SARANAN PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cuci alat tidak ada mesin strilisator listrik yang tertutup, bersih
dan rapi. Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan tidak tersedia
hanya saja ada air mengalir sehingga untuk cuci tangan menggunakan air
mengalir tetapi tidak pakai sabunBelum disediakan tempat sampah infeksius
dan non infeksius. Obat habis pakai standar lengkap dan tersimpan dengan
baik, protap medis kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai
peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas kecuali kohort PWS KB yang belum
dilengkapi.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA sudah habis, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Belum diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Ponkesdes Gambirkuning

Tanggal : 12 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
2. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC Ponkesdes Gambir kuning sudah tersedia. Tidak ada Sarana
bersalin. Meja alat siap pakai belum sesuai standar.

B. SARANAN PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat seperti ember klorin, ember DTT, belum
tersedia .belum ada tempat khusus untuk cuci alat. Sarana cuci tangan belum
memadai. Sudah disediakan tempat sampah infeksius dan non infeksius.
Ketersediaan obat sudah lengkap dan tersimpan dengan baik. Dipilih menurut
jenis sediaan dan sudah ada kartu stok. Protap Medis Kebidanan sudah
lengkap dan ditempatkan sesuai peruntukannya.

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dan sudah lengkap dan tersedia arsip
laporan lengkap.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA masih ada, daftar penerima buku KIA sudah ada dan disimpan
dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll.

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Sudah diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Ponkesdes Plinggisan

Tanggal : 4 Juni 2018
Tim Pemeriksa:1 . dr Pantja Kentjana
2. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
3. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC Ponkesdes Plinggisan sudah sesuaistandar, bersih dan sudah
tertatarapi.
Saranabersalinbersihnamunmasihberantakandanbelumsesuaistandar.
SaranaRawatGabung (Nifas) masihkotor, belumrapidantidaksesuaistandar.
Mejaalatsiappakaisudahsesuaistandar, bersihdanrapi.

B. SARANAPENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT
sudah tersedia tempatkhususuntuk cuci alatdantempatpenyimpananalat.
Sarana cuci tangan sudahcukupmemadai. Tersediatempatsampah infeksius
dan non infeksius. Ketersediaan obatsudah lengkap dan tersimpan dengan
baik di tempattertutup, dipilihmenurutjenissediaandansudahadakartustok.
ProtapMedisKebidanansudahlengkapdanditempatkansesuaiperuntukannya.

C. CATATAN PELAPORAN
 Belum Semua kohort diisidenganlengkap.

D. PENYULUHAN
Stok buku KIAmasihtersedia, disimpan dengan baik, ada buku bantu stok dan
daftar penerima, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll.

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Pembahasan program KIA/ KB dalam
miniloksudahdilaksanankandantercatatdalamnotulenminiloksertarencanatinda
klanjunya. Validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan
dicatat pada buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Sidogiri

Tanggal : 18 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Sidogiri bersih, rapi dan sesuai standar. Sarana
bersalin bersih, rapi dan sudah sesuai standar, sudah ada sarana rawat
gabung yang bersih dan rapi namun masih belum sesuai standar, sudah
tersediapula meja alat pakai yang sesuai standar, bersih dan rapi.

B. SARANAN PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat .Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan sudah
tersedia.. Sudah disediakan tempat sampah infeksius dan non infeksius. Obat
habis pakai standar lengkap dan tersimpan dengan baik, protap medis
kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.

D. PENYULUHAN
Stok buku KIA sudah habis, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll
 E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Belum diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Jeruk

Tanggal : 1 1 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Jeruk bersih, rapi dan sesuai standar. Sarana bersalin
masihkotor, berantakan dan belum sesuai standar, sudah ada sarana rawat
gabung yang bersih dan sesuai standar, sudah tersediapula meja alat pakai
yang sesuai standar, bersih dan rapi.

B. SARANAN PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat. Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan sudah
tersedia air mengalir untuk cuci tangan. Sudah disediakan tempat sampah
infeksius dan non infeksius. Obat habis pakai standar lengkap dan tersimpan
dengan baik, protap medis kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai
peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA masihtersedia, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Sudah diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok,
sedangkan validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan
dicatat pada buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Slambrit

Tanggal : 26 Juni 2018
Tim pemeriksa:1. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
2. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Slambrit bersih tetapi belum rapi dan belum sesuai
standar. Sarana bersalin tidak ada.sudah tersedia meja alat pakai tetapi
belum sesuai standar.

B. SARANA PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
tidak ada tempat cucialat khusus. Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap
tangan tidak tersedia hanya saja ada air mengalir sehingga untuk cuci tangan
menggunakan air mengalir tetapi tidak pakai sabun. Sudah disediakan
tempat sampah infeksius dan non infeksius. Obat habis pakai standar lengkap
dan tersimpan dengan baik, protap medis kebidanan sudah lengkap dan
diletakkan sesuai peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan lengkap dan cukup jelas .
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA sudah habis, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Belum diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Kebotohan

Tanggal : 26 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
2. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Kebotohan sudah tersedia. Sarana bersalin bersih
rapi tetapi belum memenuhi syarat. Tidak ada ruang rawat gabung. Meja alat
siap pakai belum sesuai standar.

B. SARANAN PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat seperti ember klorin, ember DTT sudah
tersedia .belum ada tempat khusus untuk cuci alat. Sarana cuci tangan belum
memadai. Sudah disediakan tempat sampah infeksius dan non infeksius.
Ketersediaan obat sudah lengkap dan tersimpan dengan baik. Dipilih menurut
jenis sediaan dan sudah ada kartu stok. Protap Medis Kebidanan sudah
lengkap dan ditempatkan sesuai peruntukannya.

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dan sudah lengkap dan tersedia arsip
laporan lengkap.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA masih ada, daftar penerima buku KIA sudah ada dan disimpan
dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll.

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Sudah diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Klampisrejo

Tanggal : 28 Juni 2018
Tim Pemeriksa:1 . dr Pantja Kentjana
2. Dian Chotaminingsih, Amd. Keb
3. Sri Windu, Sst

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC Polindes Klampisrejo sudah sesuaistandar, bersih dan sudah
tertatarapi. Saranabersalinbersihdanbelumsesuaistandar.
SaranaRawatGabung (Nifas) ada, belumrapidantidaksesuaistandar.
Mejaalatsiappakaisudahsesuaistandar, bersihdanrapi.

B. SARANAPENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember
DTT.tempatkhususuntuk cuci alat belum adadantempatpenyimpananalat
sudah tersedia.. Sarana cuci tangan sudahcukupmemadai.
Tersediatempatsampah infeksius dan non infeksius. Ketersediaan obatsudah
lengkap dan tersimpan dengan baik di tempattertutup,
dipilihmenurutjenissediaandansudahadakartustok.
ProtapMedisKebidanansudahlengkapdanditempatkansesuaiperuntukannya.
 C. CATATAN PELAPORAN
Sudah Semua kohort diisi denganlengkap.

D. PENYULUHAN
Stok buku KIAmasihtersedia, disimpan dengan baik, ada buku bantu stok dan
daftar penerima, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll.

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Pembahasan program KIA/ KB dalam
miniloksudahdilaksanankandantercatatdalamnotulenminiloksertarencanatinda
klanjunya. Validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan
dicatat pada buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Dhompo

Tanggal : 25 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Dhompo bersih, rapi dan sesuai standar. Sarana
bersalin bersih, rapi dan belum sesuai standar, sudah ada sarana rawat
gabung yang bersih dan rapi namun masih belum sesuai standart.

B. SARANAPENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat .Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan tidak
tersedia.Sudah disediakan tempat sampah infeksius dan non infeksius. Obat
habis pakai standar lengkap dan tersimpan dengan baik, protap medis
kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.

D. PENYULUHAN
Stok buku KIA sudah habis, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll
 E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Belum diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Tambaksari

Tanggal : 5 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Tambaksari bersih, rapi dan sesuai standar. Sarana
bersalin bersih,tetapi belum sesuai standar, belum ada sarana rawat gabung,
sudah tersediapula meja alat pakai yang sesuai standar, bersih dan rapi.

B. SARANA PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat. Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan sudah
tersedia air mengalir untuk cuci tangan. Sudah disediakan tempat sampah
infeksius dan non infeksius. Obat habis pakai standar lengkap dan tersimpan
dengan baik, protap medis kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai
peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA masihtersedia, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Sudah diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok,
sedangkan validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan
dicatat pada buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Polindes Mulyorejo

Tanggal : 12 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC polindes Mulyorejo bersih, rapi dan sesuai standar. Sarana
bersalin bersih, rapi dan belum sesuai standar, sudah ada sarana rawat
gabung yang bersih dan rapi namun masih belum sesuai standart.

B. SARANAPENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat .Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan tidak
tersedia.Sudah disediakan tempat sampah infeksius dan non infeksius. Obat
habis pakai standar lengkap dan tersimpan dengan baik, protap medis
kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.

D. PENYULUHAN
Stok buku KIA sudah habis, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll
 E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil sudah
lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Belum diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok, sedangkan
validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan dicatat pada
buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jl. Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp : (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN SUPERVISI JARINGAN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
TAHUN 2018

Tempat : Pustu Pukul

Tanggal : 26 Juni 2018
Tim pemeriksa: 1. Dr Pantja Kentjana
2. Sri Windu, Sst
3. Dian Chotaminingsih, Amd Keb

A. SARANA PELAYANAN
Sarana ANC PUSTU Pukul bersih, rapi dan sesuai standar. Tidak ada
Sarana, Sarana untuk pelayanan pasien umum bersih dan rapi tapi tidak
sesuai standart.sudah tersediapula meja alat pakai yang sesuai standar,
bersih dan rapi.

B. SARANA PENDUKUNG
Sarana pemrosesan alat sudah tersedia seperti ember klorin, ember DTT,
ada tempat cucialat. Sarana cuci tangan seperti sabun dan lap tangan sudah
tersedia air mengalir untuk cuci tangan. Sudah disediakan tempat sampah
infeksius dan non infeksius. Obat habis pakai standar lengkap dan tersimpan
dengan baik, protap medis kebidanan sudah lengkap dan diletakkan sesuai
peruntukannya

C. CATATAN PELAPORAN
Semua kohort diisi dengan cukup jelas dansudah dilengkapi.
 D. PENYULUHAN
Stok buku KIA masihtersedia, daftar penerima buku KIA sudah ada dan
disimpan dengan baik, sama halnya dengan poster, lembar balik, dll

E. VISUALISASI DATA
Grafik PWS sudah diperbaharui dan lengkap, informasi calon melahirkan
bulan ini, kantong tafsiran persalinan dan neonatal serta peta ibu hamil dan
peta wilayah sudah lengkap.

F. KEGIATAN LINTAS PROGRAM

Sudah diadakannya pembahasan program KIA/ KB dalam minilok,
sedangkan validasi data KIA-Gizi-Imunisasi rutin diadakan tiap bulan dan
dicatat pada buku kegiatan .

G. KEGIATAN LINTAS SEKTORAL

Pembahasan program KIA/KN dalam rakor dan kegiatan pendukung lainnya
sudah dilaksanakan.

Mengetahui Ngempit, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Kesehatan Penanggung jawab
Puskesmas Ngempit Jejaring dan jaringan

dr. PANTJA KENTJANA DIAN CHOTAMININGSIH

NIP 19630810 199703 1 004 NIP 19720822 199302 2 002