KERANGKA ACUAN KERJA

JUDUL…..

NOMOR /UKM/PKM-BRK/2023
TANGGAL DOKUMEN

Disetujui oleh:
Kepala UPT. Puskesmas Babirik

Khairuddin, SKM., MKL

NIP. 19660223 199003 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BABIRIK
Jln. Basuki Rahmat Rt. 03 Desa Babirik Hilir Kecamatan Babirik Kode Pos 71454
2023
 KERANGKA ACUAN KERJA
Nomor : /UKM/PKM-BRK/2023
JUDUL…….

A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
3. Sumber Pendanaan

B. DATA PENUNJANG
1. Dasar Hukum Pelaksanaan

C. RUANG LINGKUP
1. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
a. Kegiatan Pokok
b. Rincian Kegiatan
2. Sasaran
3. Tempat Kegiatan
4. Keluaran
5. Jadwal Kegiatan

D. LAPORAN
1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

FORMAT ISI PADA POIN A,B,C DISESUAIKAN DENGAN ISI YANG

TERSEDIA DI KEGIATAN/PELAYANAN