PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama Koass :
NIM :
Kasus ke :

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :
Nama Lengkap : Tn.S Jenis kelamin: L / P
Tanggal lahir : 20 Oktober 1942 Umur: 75 tahun
Alamat : Prenggan, Kotagede

Telepon/ No.HP : 0878398805577

Pekerjaan : Penjual di warung
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMA
Jika pasien adalah bayi/ balita:
Nama Ayah
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Nama Ibu
Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :

Jika data didapatkan dari anggota keluarga atau orang lain (heteroanamnesis)

Nama Lengkap : Jenis kelamin: L / P

Tanggal lahir : Umur:
Alamat :

Telepon/ No.HP :
B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)
1. Keluhan Utama: Pusing hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien didiagnosis oleh dokter puskesmas menderita hipertensi sejak tahun

2006, saat itu pasien mengatakan bila dia berobat ke puskesmas karena
tengkuknya yang sering tegang dan terkadang disertai pusing, saat itu pula
pasien mendapat obat hipertensi dari dokter pertama kali.

Pasien datang dengan keluhan pusing yang hilang timbul dan tengkuk kepala
tegang, kadang menjalar ke bahu. Keluhan lainnya yaitu pasien mengatakan bila
dia cepat merasa lelah akhir-akhir ini. Keluhan nyeri kepala – tegang terasa
seperti diikat oleh tali dengan skala VAS 6. Durasi nyeri kepala sekitar 30 menit –
2 jam. Muncul terutama ketika pasien sedang banyak pikiran dan kelelahan
setelah beraktivitas, dirasa membaik dengan beristirahat dan berdzikir kepada
Yang Maha Kuasa. Keluhan lain seperti pusing berdenyut, masalah psikis,
gangguan tidur, sesak napas, dada nyeri, dada sering berdebar, kelemahan
anggota gerak tubuh, penglihatan kabur disangkal oleh pasien.

Pasien mengatakan bila dia memiliki riwayat maag, namun jarang kambuh.
Hanya saja beberapa hari terakhir bila perutnya terasa nyeri karena sering makan
pedas. Keluhan mual/muntah, dada panas, lidah terasa pahit dan riwayat minum
jamu-jamuan disangkal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

- Riwayat DM (-), HT (+) sejak 11 tahun yll
- Riwayat atopi (-)
- Riwayat mondok di RS (+) 2x
- Pertama pada tahun 2007 dirawat di RS dengan riwayat trauma kepala
- Kedua pada tahun 2015 dirawat di RS Bethesda dengan riwayat trauma dada
karena tertubruk stang sepeda motor.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal
- Riwayat darah tinggi (+) kedua orang tua pasien dahulu
- Riwayat atopi (-)

5. Riwayat Personal Sosial

1) Riwayat Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien adalah SMA, pasien tidak
melanjutkan ke pendidikan karena masalah ekonomi dan setelah lulus pasien
diminta oleh orang tuanya untuk langsung bekerja.
2) Riwayat Pernikahan: Pasien menikah 1 kali dengan usia pernikahan 42 tahun,
dilangsungkan pada tahun 1975. Istri merupakan pilihan pasien sendiri dan
konflik antara suami istri dapat diselesaikan dengan baik-baik.
 3) Riwayat Sosial:
 Keluarga besar - Pasien pernah bersitegang dengan saudara kandungnya
mengenai masalah pembagian warisan, namun hal tersebut sudah
diselesaikan baik secara kekeluargaan dan saat ini hubungan pasien dengan
saudaranya baik-baik saja.
 Lingkungan sekitar - Pasien selalu bersosialisasi dan selalu
berpartisipasi serta dalam kegiatan di RT/RW seperti ronda, paguyuban dan
kerja bakti.
4) Riwayat Pekerjaan: Pasien saat ini bekerja sebagai penjual di warung
rumahnya, dengan penghasilan tidak menetap, rata-rata 1.000.000 -
1.500.000/bulan, pasien merasa cukup.
5) Gaya Hidup
 Pola makan: Pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Pasien
jarang mengkonsumsi buah-buahan.
 Aktivitas Fisik: Pasien sering beraktivitas fisik dengan berjalan-jalan di gang
rumahnya setiap pagi
 Istirahat: Pola tidur pasien teratur, yakni tidur sekitar pukul 22.00 dan
sebelum adzan subuh telah terbangun.
 Kebiasaan: Pasien biasanya meminum teh pahit pada pagi dan sore hari.
Pasien tidak minum kopi dan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-
minuman beralkohol, pasien juga tidak pernah menggunakan narkoba
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf pusat : Nyeri kepala (+)
b. Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
c. Sistem pernapasan : Batuk (-), sesak nafas (-)
d. Sistem muskuloskeletal : Otot leher terasa kaku dan tegang (+)
e. Sistem urogenital : Keluhan BAK (-)
f. Sistem gastrointestinal : Riwayat maag (+) dengan perut nyeri
g. Sistem integumen : Keluhan (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
 Pikiran
Pasien berfikir jika penyakit hipertensinya bisa disebabkan karena faktor usia dan
keturunan dari orangtuanya.
 Perasaan
Ketika pertama kali didiagnosis hipertensi pasien merasa biasa saja karena
penyakit ini telah diderita oleh anggota keluarganya pula.
 Efek pada fungsi
Tidak mengalami gangguan berarti; hanya saja pasien terkadang mudah merasa
lelah dan pusing sehingga perlu berisitrahat dan menghentikan aktivitas di
pekerjaannya.
 Harapan
Pasien berharap jika penyakitnya tersebut dapat sembuh dan tidak perlu minum
obat lagi.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos Mentis (GCS: E4 M6 V5)
3. Tanda Vital =
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,3 ₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 70 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 25,2
Berat Badan : 165 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Status Gizi : Overweight

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : sianosis (-), ikterik (-)
Kelenjar Limfe : tidak teraba perbesaran
Otot : eutrofi, tonus otot baik
Tulang : deformitas (-)
Sendi : gerakan bebas
6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : simetris, mesocephal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : rhinorrhea (-), epistaksis (-)
Telinga : otorrhea (-), nyeri (-)
Mulut dan Gigi : stomatitis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
Leher : limfonodi tidak membesar

Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Paru simetris Ketertinggalan Sonor (+/+) Vesikuler (+/+),
gerak (-) Suara tambahan
(-/-)
Jantung Ictus cordis Ictus cordis Batas BJ I-II regular,
tidak tampak teraba di SIC V jantung bising (-)
normal
Abdomen Datar supel timpani Bising usus +
normal
Anogenital Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
 Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus 555 555 555 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis Normal Normal Normal Normal
Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Meningeal Signs Tidak dilakukan pemeriksaan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Usulan Pemeriksaan Penunjang
 Lab Gula Darah & Profil Lipid
 EKG
Untuk skrining kelainan kardiovaskuler pada Lansia

2. Radiologi: -
3. Lainnya: -

F. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis=
• Hipertensi Stage I terkendali
• Cephalgia
• Dispepsia

2. Diagnosis Kerja=
• Hipertensi Stage I terkendali
• Cephalgia ec. TTH
• Dispepsia

G. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

Jenis Status
No. Nama Umur Pekerjaan Status
Kelamin Kesehatan
Pasien HT
1. Tn. Sugiyo L 75 Penjual di Warung
Kepala Keluarga Cephalgia
Penjual di Warung
2. Ny. Samisih P 65 Istri HT
Ibu Rumah Tangga
3. Bp. Sulistyo L 40 Wiraswasta Anak I Sehat
 4. Bp Agus Setiawan L 28 Wiraswasta Anak II Sehat

H. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

Jenis Status
No. Nama Umur Pekerjaan Status
Kelamin Kesehatan
Pasien HT
1. Tn. Sugiyo L 75 Penjual di Warung
Kepala Keluarga Cephalgia
Penjual di Warung
2. Ny. Samisih P 65 Istri HT
Ibu Rumah Tangga
3. Bp. Sulistyo L 40 Wiraswasta Anak I Sehat

4. Bp Agus Setiawan L 28 Wiraswasta Anak II Sehat

I. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)

Keluarga Inti (Nuclear Family); terdiri pasien, istri dan kedua anak kandung lelakinya

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)

Families in later life (Carter & Mc. Goldrick, 1989)

4. Peta Keluarga (Family Map)

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)
[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak

(2) kadang (1) pernah (0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan v
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas v
berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan v
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya v
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan-
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya v
berbagi waktu bersama.
Skor Total 8

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek SCREEM Sumber Daya Patologis

Social Interaksi antar pasien dengan
anggota keluarga, rekan kerja -
dan tetangga terjalin baik
Cultural Pasien dan keluarga tidak
mempercayai mitos-mitos yang
tidak jelas terkait penyakitnya. -
Pasien juga tidak berobat ke
pengobatan alternatif
Religious Pasien beragama Islam, yang
taat ditunjukkan dengan solat 5 -
waktu teratur & sering berdzikir
Educational Pasien hanya lulusan SMA
- Informasi penyakitnya tidak
diketahui pasien dengan lengkap
Economic Walaupun pasien hanya
berjualan di Warung, akan tetapi
semua kebutuhan pasien -
tercukupi oleh bantuan dari
anak-anaknya
Medical Pasien merupakan anggota JKN
Non PBI Kelas 1, Akses ke
-
Puskesmas terjangkau karena
dekat dg rumah

7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of
(Tahun) Illness
1975 33 Menikah dan dengan istrinya Stressor
Psikolois
2006 64 Terdiagnosis Hipertensi

2007 65 Anak Pertama & pisah rumah dengan pasien

2012 70 Terdiagnosis Cephalgia

2012 70 Anak Kedua & pisah rumah dengan pasien

J. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
 Kondisi rumah: bangunan permanen, berdinding tembok, lantai keramik, atap dari
genting ada langit-langit.
 Luas: luas rumah 16 x 7,5 m = 120 m2, jumlah penghuni dalam satu rumah ada 2
orang.
 Lantai rumah: lantai keramik bersih tidak basah
 Pembagian ruangan: rumah terdiri atas satu ruang untuk ruang tamu bergabung
dengan warung didepan, ruang keluarga ditengah, sejajar dengan dua kamar tidur
 terpisah dengan tembok, ruang keluarga diisi oleh sofa dan televisi yang berada
didalam rak di sebuah lemari besar, dibelakang terdapat dua kamar mandi, satu dapur
dan 1 kamar tidur.
 Pencahayaan: Cahaya yang masuk ke ruangan cukup karena ada celah dilangit-
langit tertutup dengan sekat transparan
 Ventilasi: Kurang baik karena jumlah ventilasi dengan udara luar kurang mencukupi.
 Sanitasi Dasar: Kebutuhan air untuk sehari–hari menggunakan air sumur dan
PDAM, di dalam rumah terdapat dua jamban.
 Kebersihan dan tata letak barang dalam ruangan: Kebersihan rumah tampak bersih
dan rapi.

2. Lingkungan Sekitar Rumah

 Sumber air: Air sumur (untuk mandi) dan PDAM (untuk masak)
 Pembuangan sampah: Sampah dibuang di TPA yang terdapat di RW
 Jarak antar rumah: Sangat berdempetan dengan rumah disamping kanan-kiri dan
hanya terdapat jarak sekitar 2 meter dengan rumah didepannya

3. Denah Rumah

K. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban

Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan √
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan √
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan √
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
6. Menggunakan jamban sehat √
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan
√
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari √
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga √
10 Tidak merokok di dalam rumah √
Kesimpulan:
Rumah tangga tidak berPHBS.

L. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjungan
1 27/5/18 Memotivasi pasien untuk mengubah pola makan sesuai
anjuran diit penderita HT

M. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual=
Laki-laki Lanjut Usia dengan kesalahan persepsi terkait penyakit Hipertensinya disertai
Rumah tangga yang tidak Berperilaku Hidup Bersih Dan Sehat

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual)=

Hipertensi stage I, Dispepsia dan Cephalgia pada Laki-laki Lanjut Usia dengan kesalahan
persepsi terkait penyakit Hipertensinya disertai Rumah tangga yang tidak Berperilaku
Hidup Bersih Dan Sehat

N. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Upaya Promotif:
Edukasi pada pasien dan keluarga pasien tentang penyakitnya meliputi:
1) Gambaran tentang hipertensi yang merupakan penyakit kronis yang tidak
bisa disembuhkan tetapi dapat dikendalikan, dan itu tergantung pada pasien
sendiri
2) Penyebab, faktor resiko, komplikasi dan pengelolaan pada hipertensi
3) Pentingnya modifikasi gaya hidup dalam pengelolaan hipertensi, TTH dan
dispepsia dengan makanan gizi seimbang, aktifitas fisik teratur, pola
istrirahat yang cukup, serta management stres yang baik
4) Pentingnya meminum obat anti hipertensi rutin
5) Pentingnya kontrol penyakitnya ke pelayanan kesehatan bila ada keluhan
dan obat habis
6) Pentingnya memonitor tekanan darah minimal 1 bulan sekali dan kadar
profil lemak tiap 3 bulan. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan: EKG,
dll
7) Pentingnya menerapkan PHBS didalam rumah tangga
8) Pentingnya dukungan keluarga terhadap sakit pasien
9) Bahayanya kondisi obesitas dan pola makan yang tidak terkontrol pada
 pasien

2. Upaya Preventif:
a. Melakukan pengaturan makan dengan mengurangi asupan garam dan lemak
b. Melakukan aktivitas fisik rutin
c. Melakukan manajemen stress yang baik
d. Istirahat yang cukup 6-8 jam/hari
e. Skrining anggota keluarga yang berusia lebih dari 35 tahun untuk penyakit HT
dengan pemeriksaan tekanan darah
f. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter
g. Kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya setiap 2-4 minggu sekali, sebelum
obat habis.
h. Memonitoring tekanan darah dan profil lipid pasien
i. Konseling CEA bila terdapat kekhawatiran terhadap penyakitnya

3. Upaya Kuratif:

1) Farmakologis
R/ Amlodipin tab mg 5 No. XV
S 1 dd tab I (pagi)
R/ Paracetamol Forte tab mg 650 No. X
S 3 dd tab I (sebelum makan)
R/ Ranitidin tab mg 150 No. VI
S 2 dd tab I

2) Non Farmakologis
• Edukasi
• Diet Rendah Garam
• Diet Rendah Lemak

4. Upaya Rehabilitatif:
Belum diperlukan

5. Upaya Paliatif:
- Mengingatkan pasien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan.
- Memberitahu keluarga agar selalu memberikan dukungan kepada pasien.
O. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9