Situation (kondisi terkini yang terjadi pada

pasien)

S
1. Menyebutkan nama pasien
2. Umur
3. Tanggal masuk
4. Hari rawatan
5. Dokter yang merawat/DPJP
6. Menyebutkan diagnosis medis
7. Masalah keperawatan yang belum atau sudah teratasi

Backgound (info penting yang berhubungan

dengan pasien saat ini)
1. Menjelaskan intervensi yang dilakukan
2. Respon pasien dari setiap diagnosa keperawatan

B
3. Menyebutkan riwayat alergi
4. Riwayat pembedahan
5. Pemasangan alat invasif
6. Obat-obatan
7. Cairan infus yang digunakan
8. Menjelaskan pengetahuan pasien dan keluarga terhadap
diagnosa medis

Assesment (hasil pegkajian dari kondisi pasien

saat ini)

A 1. Menjelaskan secara lengkap hasil pengkajian pasien

terkini seperti tanda-tanda vital, skor nyeri, tingkat
kesadaran, braden score (resiko dekubitus), status restrain,
resiko jatuh, privas score, status nutrisi, kemampuan
eliminasi dan lain-lain
2. Menjelaskan informasi klinik lain yang mendukung

Recommendation (rekomendasi)

R Intervensi keperawatan yang telah dan perlu dilanjutkan termasuk

discharge planning dan edukasi pasien dan keluarga