A. Identitas Responden
Petunjuk Pengisian :
1. Pernyataan berikut ini adalah mengenai data pribadi saudara.
2. Isilah data yang diminta pada tempat (titik-titik) yang telah disediakan dan
lingkari jawaban yang menggambarkan kondisi atau keadaan yang paling
sesuai dengan saudara.
3. Mohon kesediaan untuk mengisi seluruh pernyataan
Usia Tahun:
Jenis Kelamin L/P
Status Perkawinan Menikah / Belum menikah
Pendidikan Formal S1 / D3
Masa Kerja di Rumah a. Kurang dari satu
Sakit tahun
b. 1-2 tahun
c. 3-4 tahun
Petunjuk Pengisian