Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku : ..................................................
Status Marital :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan,
deskripsikan)
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : (obat yang dikonsumsi, kebiasaan kontrol, tempat
kontrol, deskripsikan)
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : ...................................................
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : .........................................
F. Pengalaman kejadian traumatis : .............................................................
G. Riwayat hospitalisasi : ..............................................................................
H. Riwayat operasi : ......................................................................................
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : ................................................................
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
- Nafsu makan
- Frekwensi makan tiap hari
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake minuman
3. Pola Tidur
-Kebiasaan pola tidur
-Kesulitan tidur
-Keringat malam hari
-Sering kedinginan, infeksi
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
5. Aktivitas Sehari – Hari:
6. Rekreasi:
7. Integumen :
-Lesi/luka -Berkali-kali memar
-Pruritus -Perubahan rambut
-Perubahan pigmentasi -Perubahan kuku
-Perubahan teksture kulit -Bengkak pada jari kaki, kutil
8. Hemopoetic :
-Perdarahan abnormal
-Memar
-Pembengkakan lymph (limfe)
-Anemia
-Riwayat transfusi darah
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

9. Head :
-Nyeri kepala
-Riwayat trauma kepala
-Pusing
-Ketombe, gatal-gatal kepala
10. Mata
-Perubahan penglihatan -Blurring
-Penggunaan kacamata/kontak -Photophobia
lensa -Katarak
-Nyeri -Riwayat infeksi mata
-Keluar air mata berlebihan (tidak -Pemeriksaan mata terakhir
saat menangis/tertawa) kapan? Pemeriksaan glaukoma
-Gatal -Dampak terhadap Activity Daily
-Pembengkakan sekitar mata Living nya
-Diplopia
11. Telinga
- Perubahan pendengaran - Riwayat infeksi telinga
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga terakhir
telinga? Berapa banyak kapan?
- Tinnitus - Kebiasaan membersihkan
- Vertigo telinga ?
- Pendengaran sensitive - Dampak terhadap Activity
- Penggunaan prostetik Daily Living nya
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung - Nyeri pada sinus
- Epistaxis - Alergi
- Obstruksi - Riwayat infeksi hidung/sinus
- Kebiasaan mendengkur
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan - Kesulitan menelan
- Lesi/ulcer - Perubahan rasa
- Suara serak/parau - Carries
- Perubahan suara - Penggunaan prostetik
- Peradangan gusi - Riwayat infeksi mulut
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Pemeriksaan gigi terakhir - Kebiasaan membersihkan

kapan? mulut
- Pola memar pada mulut
14. Leher
- Pengerasan pada leher
- Nyeri
- Pembengkakan leher
- Pergerakan leher terbatas
15. Payudara
- Kekakuan payudara - Pengeluaran dari putting yang
- Nyeri abnormal
- Pembengkakan - Perubahan pada putting
- Kebiasaan SADARI
16. Sistem pernafasan
- Batuk
- Nafas pendek
- Batuk berdarah
- Wheezing
- Asthma/alergi
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? rontgen
17. Cardiovaskuler
- Chest pain - Murmur
- Palpitasi - Edema
- Nafas pendek - Varises
- Dispnoe - Parestesis
- Paroksimal nokturnal dispnoe - Perubahan saat berjalan kaki
- Orthopnoe
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia - Ulcers
- Heartburn - Nyeri
- Mual muntah - Penyakit kuning
- Muntah disertai darah - Kramp/kaku pada perut
- Perubahan nafsu makan - Perubahan dalam kebiasaan BAB
- Intoleransi makanan - Diare
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Konstipasi - Perdarahan per rektal

- Melena - Kebiasaan pola BAB
- Ambeien
19. Sistem urinary
-Disuria -Oliguria
-Frekwensi berkemih -Nokturia
-Berkemih yang ragu-ragu -Inkontinensia
-Berkemih yang mendesak tak -Nyeri saat berkemih
tertahan -Terdapat batu saat berkemih
-Berkemih berdarah -Riwayat infeksi
-Poliuria
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi - Lesi
- Pengeluaran abnormal - Pengeluaran abnormal
- Nyeri testis - Dispareunia
- Masa pada testis - Postcoitus bleeding
- Masalah pada prostat - Nyeri pelvis
- Penyakit kelamin - Prolaps rahim
- Perubahan dalam - Penyakit kelamin
kehidupan sexual - Infeksi
- Impotensi - Perubahan aktivitas sexual
- Aktivitas sexual - Riwayat menstruasi (menarche,
menopouse)
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada)
- Pemeriksaan papsmear terakhir
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi - Kramping
- Kekakuan - Kelemahan otot
- Pembengkakan - Masalah saat berjalan (gaya
- Deformitas berjalan)
- Spasme - Back pain
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

- Penggunaan prostetik - Dampak terhadap Dampak

- Kebiasaan olahraga terhadap Activity Daily Living
nya
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala - Tic/tremor/spasme
- Sinkope - Head injury
- Paralisis - Masalah dalam ingatan
- Paresis (memory)
- Masalah dalam koordinasi
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas - Perubahan rambut
- Intoleransi dingin - Polifagia
- Goiter - Polidipsi
- Perubahan pigmentasi - Poliuria
kulit/teksture
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
2. Cemas
3. Depresi
4. Insomnia
5. Menangis kecil
6. Nervous
7. Penakut
8. Kesulitan mengambil keputusan
9. Kesulitan konsentrasi
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi
11. Koping mekanisme yang sering digunakan
12. Pikiran terhadap kematian
13. Stressor secara langsung
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga
2. Hubungan Antar Keluarga
3. Hubungan Dengan Orang Lain
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial

5. Teman dekat
6. Jabatan sosial
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan
2. Pelaksanaan Ibadah
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan
5. Pandangan tentang hidup
6. Pandangan tentang menua
7. Harapan-harapan dalam hidup
8. Kepuasan menjalani hidup
9. Pandangan tentang kematian
10. Harapan terhadap kematian
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran :
0
3. Suhu : C
4. Nadi : x/mnt
5. Tekanan Darah : mmHg
6. Pernafasan : x/mnt
7. Tinggi Badan : Cm
8. Berat Badan : Kg
9. Status Gisi : Baik/sedang/kurang
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut:
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut
e. Telinga
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

2. Leher :
3. Dada / Thorax
a. Dada :
b. Paru – Paru:
c. Jantung:
4. Abdomen :
5. Muskuloskeletal:
6. Ekstremitas Atas dan Bawah:
7. Genetalia
VI. PENGKAJIAN IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I :
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was – was atau khawatir ?

Lanjutkan ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ YA “

Pertanyaan Tahap II :
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ‘ YA “

Masalah Emosional Positif ( + )

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
A. Madiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan dipermukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
SCORE
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Kesimpulan : …………………………………………………………………………..
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban
dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ= Σ=

Score Total :
Kesimpulan : ………………………………………………………

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata

- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke
langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan
semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini
karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga
menit.

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
1
2
3

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum
jam menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10).
Panjang dan pendek jarum tidak dinilai.
Ketidakmampuan atau penolakan
menggambar jam (abnormal) bernilai 0
point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar
jam+mengingat tiga kata. Titik potong < 3
pada mini-cog TM
telah divalidasi untuk
sreening dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna akan
mencetak lebih tinggi. Bila sensitivitas lebih
besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut
status kognitif

1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteri
Maksimal Klien
1 Oreintasi Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
5
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota..........................
o PSTW.......................
o Wisma.......................
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
3 kepada klien ketiga obyek tadi.
(untuk disebutkan)
o Obyek........................
o Obyek........................
o Obyek.........................
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali / tingkat.
o 93
5
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2
3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada
klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut : “tak ada, jika, dan,
atau, tetapi”. Bila benar nilai 1
point
o Pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada, tetapi)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
o Ambil kertas di tangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

berikut (bila aktivitas sesuai

perintah nilai 1 point)
o Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALL SCALE (MFS)

No PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0
lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
- Bed rest/ dibantu perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi, lemari, meja) 30
4 Terapi Intravena: apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah :
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) 0
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20
6 Status Mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL NILAI
KETERANGAN
TINGKATAN NILAI TINDAKAN
Tidak berisiko 0 – 24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI : GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SHORT FORM)

Petunjuk: Tanyakan tentang bagaimana perasaan klien dalam seminggu belakangan ini
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Catatan: Diisi oleh pemeriksa

N PERTANYAAN JAWABAN SCORE

O
1 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan hidup Anda? YA /TIDAK
2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati? YA /TIDAK
3 Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? YA /TIDAK
4 Apakah Anda sering merasa bosan? YA /TIDAK
5 Apakah Anda merasa bersemangat pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
6 Apakah Anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Anda? YA /TIDAK
7 Apakah Anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu? YA /TIDAK
8 Apakah Anda sering merasa tak berdaya? YA /TIDAK
9 Apakah Anda lebih memilih untuk tinggal di rumah, daripada pergi keluar YA /TIDAK
dan melakukan hal-hal yang baru?
10 Apakah Anda merasa Anda memiliki lebih banyak masalah memori/ingatan YA /TIDAK
diandingkan orang lain?
11 Apakah Anda pikir hidup itu indah? YA /TIDAK
12 Apakah Anda merasa cukup berharga dengan keadaan Anda sekarang? YA /TIDAK
13 Apakah Anda merasa penuh energi? YA /TIDAK
14 Apakah Anda merasa bahwa situasi saat ini tidak ada harapan? YA /TIDAK
15 Apakah Anda berpikir bahwa kebanyakan orang akan lebih baik daripada YA /TIDAK
Anda?
TOTAL
(Sheikh & Yesavage, 1986)

SCORING : (Scoring: Answers indicating depression are in bold and italicized; score one point
for each one selected)
0-5 = Normal
≥ 5 = Terindikasi depresi

FORMAT PENGKAJIAN APGAR KELUARGA

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Nama Mahasiswa : .................................................................................

NIM : .................................................................................
Nama Klien : .................................................................................
Umur : .................................................................................

JAWABAN
HAMPIR
N0 PERNYATAAN KADANG-
SELALU TIDAK
KADANG
PERNAH
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
(adaptasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melaksanakan aktivitas
(pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi
saya, seperti marah, sedih dan mencintai (afek)
5 Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediaka
waktu bersama-sama
TOTAL
Sumber : Smilkstein G et al 1982 cit Kushariyadi 2012

Penilaian : (Pernyataan yang dijawab)

Selalu = point 2
Kadang-kadang = point 1
Hampir tidak pernah = Point 0

Nilai :
<3 = disfungsi keluarga tinggi
4–6 = disfungsi keluarga sedang

FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Kelompok :
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

Tingkat :

Lahan Praktik :

Tanggal Pengkajian :

I. DIMENSI BIOLOGIS
A. Usia, Jenis Kelamin & Suku Anggota Kelompok
B. Tingkat Tumbuh Kembang / Maturasi Kelompok
C. Masalah Kesehatan Utama Yang Lazim
D. Status Imunisasi

II. DIMENSI PSIKOLOGIS

A. Gambaran Diri Kelompok
B. Ketrampilan Koping
C. Insiden dan Prevalensi Masalah Psikologis
D. Stressor Psikologis Di Dalam Masyarakat

III. DIMENSI FISIK

A. Lokasi Tempat Kelompok Menetap
B. Kondisi Lingkungan Yang Dapat Membahayakan (Polusi, Perubahan Cuaca, Resiko
Penyakit)
C. Perumahan

IV. DIMENSI LINGKUNGAN SOSIAL

A. Sikap Komunitas Terhadap Anggota Kelompok
B. Status Sosial dan Ekonomi Anggota Kelompok
C. Pendidikan
D. Pekerjaan
E. Pelayanan Kesehatan Yang Bersifat Proteksi
F. Transportasi

V. DIMENSI PERILAKU
A. Kebutuhan Nutrisi
B. Merokok
C. Gerak Badan
D. Aktifitas Rekreasi
E. Perlindungan Khusus Yang Digunakan

VI. DIMENSI KESEHATAN

A. Pelayanan Kesehatan Yang Dibutuhkan
B. Sikap Terhadap Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan
C. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
VII. RESUME PENGKAJIAN

APGAR KELUARGA

KADANG- TIDAK
N SELALU
ITEM PENILAIAN KADANG PERNAH
O (2)
(1) (0)
 Praktikum Keperawatan Gerontik 2020

i.ADAPTASI
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
1
(teman-teman ) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
P : PARTNERSHIP
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
2
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah saya.
G : GROWTH
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya menerima
3
& mendukung keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah baru.
A : AFEK
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-teman ) saya
4
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
R : RESOLVE
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya
5
menyediakan waktu bersamasama mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH

Penilaian :
Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang