STIKes Kharisma Karawang

FORMAT PENILAIAN
TERAPI LIFE REVIEW PADA LANSIA

NO ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2
1. Persiapan alat :
- Foto album
- Kacamata baca (b/p)
- Kertas
- Pena
2 Dekatkan foto album ke dekat klien
3. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4. Libatkan orang yang dicintai (jika memungkinkan)
5. Perawat duduk dekat dengan klien
6. Membuka album/foto-foto
7. Atur posisi klien yang nyaman untik tindakan
8. Diskusikan bersama klien tentang :
a. Berbagai foto klien dari kanak-kanak hingga dewasa
9. b. Lansia menyebutkan situasi satu persatu foto tersebut
10. c. Lansia menjelaskan situasi yang ada pada foto, seperti siapa saja yang ada
didalam foto, dimana tempatnya, kapan terjadinya, serta apa yang
dilakukan atau situasi yang terjadi pada saat mengambil foto tersebut.
11. Lansia mampu menjelaskan tentang nama bagian-bagian dari tingkatan
kehidupan yang pernah dijalani seperti :
a. Keluarga inti (informasi kelahiran, kehidupan, dan kematian mengenai
ayah, ibu, kakek, nenek)
b. Tahun awal (kelahiran dari anak yang paling mudah)
c. Riwayat pekerjaan (tugas anak, riwayat pekrjaan dan pensiun)
d. Bersikap ramah dan cerita tentang perkawinan
e. Riwayat pasangan
f. Pernikahan anak
g. Keluarga dan teman
h. Rekreasi, hobi, ketertarikan , dan liburan
i. Memperingati hari-hari besar : keagamaan dst
12. Membuat narasi pada masing-masing kehidupan yang pernah dijalan lansia.
Saat membuat narasi dapat didampingi oleh yang disayangi agar lebih mudah
dikomunikasikan
28 Rapikan alat-alat
29 Beri reinforcement positif
30 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil pengkajian, nama perawat pelaksana dan
paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGAMAT
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna