STIKes Kharisma Karawang

FORMAT PENILAIAN
PENGKAJIAN/ANAMNESA

NO ASPEK YANG DINILAI Mahasiswa

1 2 3 4 5
1 PERSIAPAN ALAT
- Pena
- Kertas/buku catatan
2 Salam terapeutik
3 Jelaskan tentang prosedur dan tujuan tindakan
4 Jaga privacy klien dg menutup pintu dan memasang sampiran
5 Cuci tangan
6 Memasang selimut ekstra/baju pemeriksaan
7 Atur posisi klien yang nyaman untuk tindakan
RIWAYAT BIOLOGIS
8 Tanyakan keluhan utama dan gunakan PQRST
9 Kaji riwayat masa lalu
10 Kaji riwayat kesehatan keluarga
Kaji pola aktivitas sehari-hari :
11 Pola Nutrisi
12 Pola Eliminasi BAB
13 Pola Eliminasi BAK
13 Pola kebersihan diri
RIWAYAT PSIKOLOGIS
14 Gaya komunikasi
15 Pola interaksi
16 Pola pertahanan
17 Dampak dirawat di rumah sakit
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
18 Kaji latar belakang sosial budaya
19 Kaji kebutuhan spiritual
20 Rapikan alat-alat
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan tindakan : waktu, hasil pengkajian, nama perawat
pelaksana dan paraf
TOTAL NILAI
Keterangan : ..........................20
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan tetapi kurang sempurna PENGAMAT
2 : Dilakukan dengan sempurna

Jumlah nilai yg didapat

Nilai : ---------------------------- x100% = ....... (……………………)
Jumlah aspek yg dinilai

Kelulusan apabila 70% dilakukan dengan benar/sempurna