`FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

PERPANJANGAN IZIN LEMBAGA/YAYASANPENDIDIKAN

Mohondiisidenganjelasmenggunakanhurufcetakataudiketik)

Kepada
Nomor : Yth. KepalaDinasPenanaman Modal
Lampiran: 1 (Satu) dan PTSP Kab. Konawe
Perihal: PermohonanPendaftaranPerpanjangan di -
IzinLembaga/YayasanPendidikan Tempat

Denganhormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap : RASNAH SP.d
Tempat/tgllahir : Ameroro 04-10-1977
AlamatSesuai KTP : Desa anggopiu kec. Uepai kab. konawe
NO. Tlp/HP : 085322567333
Email : paudkb.alresky@gmail.com
NamaLembaga : PAUD “KB AL-RESKY”
Thn berdiri : 14-03-2014
AlamatLembaga : Desa rawua kec. Uepai kab. konawe

Denganini kami mengajukanpermohonan :

PerpanjanganIzinPAUD/KB SWASTA
I
PerpanjanganIzinPAUD/TK NEGERI, TKSEDERAJAT
I
I PerpanjanganIzinSDSEDERAJAT
I PerpanjanganIzinSMPSEDERAJAT
PerpanjanganIzinPusatKegiatanBelajarMasyarakat (PKBM)
I
PerpanjanganIzinLembagaKursusdanPelatihan (LKP) dan
I
PerpanjanganIzinLembagalainnya
I
Sebagaibahanpertimbanganbersamaini kami lampirkanpersyaratansebagaiberikut :

1. FormulirPermohonanPendaftaranPerpanjanganIzin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Foto copy KTP pengelolaataupenanggungjawab yang masihberlaku
3. Fotocopy NomorPokokWajibPajak(NPWP)
4. Foto Coya AkteNotaris
5. Foto copy SK IzinOperasionalLembaga/Yayasandanfoto copy SuratIzinOperasionalLembaga/Yayasan
6. Surat Pernyataan aktif Lembaga/Yayasan dari Desa/Kelurahan
7. Surat Keterangan Kepemilikan atau Kuasa Pengguna Tempat Pembelajaran selama 3 (Tiga) tahun jika
meminjam tempat atau bentuk lainya
8. StrukturOrganisasiBadanPengurus
9. DenahLokasiLembaga/Yayasan
10. Print fotoPapanNamaLembaga/Yayasan, prin fotobangunantampakdepan, Print
fotobangunantampaksampingkanan, sampingkiridanPrint foto proses kegiatanbelajar
11. Map Snelhekterplastik2 (Dua) rangkap, PAUD/KB , TK SWASTAwarnaKuning, SD/SMP SWASTA
warnaMerahPKBM warnaBirudan LKPwarnaHIjau.

DemikianSuratPermohonanini, atasperhatiannyadisampaikanterimakasih.

Rawua 13 April 2021

Pemohon,

RASNAH SP.d
Catatan :
tandacentanguntuk yang dimaksud