Lampiran

Format Daftar Tanda Terima Beras BB-BPKM 2021 KPM Pengganti

DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-BPKM 2021 KPM PENGGANTI

….…………………………………………………………………………………………………..

Provinsi : ………………………………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………………………………

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yang ditunjuk oleh……………..
(Pendamping) dan disaksikan oleh………………(aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa
kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut :

NO Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Beras Tandatangan KPM

Nama Alamat Pengganti Pengganti

Dst.
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

….…………..,………………..…,2021
Mengetahui Transporter
Pewakilan Dinas Sosial/Pendamping **

(Tanda Tangan & stempel)*** (Tanda Tangan)

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Catatan :
*) Coret Salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM
dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021
***) Stempel bagi yang memiliki

Alasan penggantian antara lain:

- KPM Meniggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama pada data berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan resiko sosial yang layak menerima bantuan sosial.