Lampiran 8 PMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1) - - Pasal 7 ayat (2) hururf b-
Model N - 1 Model N - 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : PEMATANG GAJAH KANTOR DESA/KELURAHAN : PEMATANG GAJAH
KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA
KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2 / / NA/PG/I/2019 Nomor : 474.2 / / NA/PG/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. 1. Nama lengkap dan Alias : SELLA SILVIA I. 1. Nama lengkap dan Alias : SELLA SILVIA
2. Jenis Kelamin : Perempuan 2. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 15 September 1995
3. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 15 September 1995 3. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 6. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
7. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
8. Bin/Binti : AHMAD HERMAN adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
9. Status perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan jejaka, II. 1. Nama lengkap dan Alias : AHMAD HERMAN
duda atau beristri dan 2. Tempat dan tanggal lahir : TB. Rambang, 06 Mei 1969
berapa istri : 3. Warga Negara : Indonesia
b. Jika Wanita, terangkan 4. Agama : Islam
perawan atau janda : Perawan 5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
10. Nama istri/suami terdahulu : 6. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan seorang wanita
untuk dipergunakan seperlunya.
1. Nama lengkap dan Alias : YUHAITI
Pematang Gajah, 09 Januari 2019 2. Tempat dan tanggal lahir : LW. Agung, 02 Maret 1965
PJ. Kepala Desa Pematang Gajah, 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
*) Nama lengkap BUDIMAN, SE
NIP. 197108092010011002 Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Pematang Gajah, 09 Januari 2019
PJ. Kepala Desa Pematang Gajah,

*) Nama lengkap BUDIMAN, SE

NIP. 197108092010011002
 Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2003
Model N - 3 Model N - 4
KANTOR DESA/KELURAHAN : PEMATANG GAJAH KANTOR DESA/KELURAHAN : PEMATANG GAJAH
KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA
KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2 / / NA/PG/I/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1. Nama lengkap dan Alias : SELLA SILVIA I. 1. Nama lengkap dan Alias : AHMAD HERMAN
2. Bin : AHMAD HERMAN 2. Tempat dan tanggal lahir : TB. Rambang, 06 Mei 1969
3. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 15 September 1995 3. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa 6. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
7. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
Kec.Jambi Luar Kota Kab.Muaro Jambi
II Calon Suami: II. 1. Nama lengkap dan Alias : YUHAITI
1 Nama lengkap dan Alias : S. FADLI 2. Tempat dan tanggal lahir : LW. Agung, 02 Maret 1965
2 Bin/Binti : HUSIN IBRAHIM AL-JUFRI 3. Warga Negara : Indonesia
3 Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 07 Mei 1985 4. Agama : Islam
4 Warga Negara : Indonesia 5. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
5 Agama : Islam 6. Tempat Tinggal : RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
6 Pekerjaan : Swasta
7 Tempat Tinggal : RT. 01 Kel. Arab Melayu Kec. Pelayangan adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan Alias :

SELLA SILVIA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 2. Tempat dan tanggal lahir :
Jambi, 15 September 1995
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk rela melangsungkan pernikahan. 3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
Islam
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 5. Pekerjaan :
Pelajar/Mahasiswa
6. Jenis Kelamin :
Perempuan
7. Tempat Tinggal :
RT. 03/01 Desa Pematang Gajah Kec. Jambi Luar Kota
Kec. Jambi Luar Kota Kab. Muaro Jambi
Pematang Gajah, 09 Januari 2019 Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
I. Calon Suami, II. Calon Istri Pematang Gajah, 09 Januari 2019
PJ. Kepala Desa Pematang Gajah,

S. FADLI SELLA SILVIA

*) Nama lengkap BUDIMAN, SE
NIP. 197108092010011002
 Lampiran 7 PMA No. 477 Tahun 2004 Lampiran 8 PMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 5 ayat (1) - - Pasal 7 ayat (2) hururf b-
Model N - 1 Model N - 2
KANTOR DESA/KELURAHAN : MENDALO DARAT KANTOR DESA/KELURAHAN : MENDALO DARAT
KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA
KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2/ /NA/MD/ /2007 Nomor : 474.2/ /NA/MD/ /2007
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1. Nama lengkap dan Alias : NANIK I. 1. Nama lengkap dan Alias : NANIK
2. Jenis Kelamin : Laki-laki 2. Tempat dan tanggal lahir : Mendal Darat, 02 september 1979
3. Tempat dan tanggal lahir : Mendal Darat, 02 september 1979 3. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat Tinggal : RT. 15 / 06 Desa Mendalo Darat
7. Tempat Tinggal : RT. 15 / 06 Desa Mendalo Darat
8. Bin/Binti : SARAPUDIN ( Alm ) adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria:
9. Status perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan jejaka, II. 1. Nama lengkap dan Alias : SARAPUDIN ( Alm )
duda atau beristri dan 2. Tempat dan tanggal lahir : Ka. Tungkal, 31 Desember 1946
berapa istri : JEJAKA 3. Warga Negara : Indonesia
b. Jika Wanita, terangkan 4. Agama : Islam
perawan atau janda : PERAWAN 5. Pekerjaan : Tani
10. Nama istri/suami terdahulu : 6. Tempat Tinggal : Inhil Riau
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dengan seorang wanita
untuk dipergunakan seperlunya.
1. Nama lengkap dan Alias : SUPINAH
Mendalo Darat, 26 Oktober 2007 2. Tempat dan tanggal lahir : Inhil Riau, 31 Desember 1962
Kepala Desa/Lurah Mendalo Darat, 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Tempat Tinggal : Inhil Riau
*) Nama lengkap SUPATHAN SUGITO
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Mendalo Darat, 26 Oktober 2007
Kepala Desa/Lurah Mendalo Darat,

*) Nama lengkap SUPATHAN SUGITO

 Lampiran 9 KMA No. 298 Tahun 2003 Lampiran 10 KMA No. 298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c- - Pasal 8 ayat (1) hururf d-
Model N - 3
KANTOR DESA/KELURAHAN : MENDALO DARAT KANTOR DESA/KELURAHAN : MENDALO DARAT Model N - 4
KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA KECAMATAN : JAMBI LUAR KOTA
KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI KABUPATEN/KOTA : MUARO JAMBI

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/ /NA/MD/ /2007 Nomor : 474.2/ /NA/MD/ /2007

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1. Nama lengkap dan Alias : NANIK I. 1. Nama lengkap dan Alias : SARAPUDIN ( Alm )
2. Bin : 2. Tempat dan tanggal lahir : Lagan tenha, 12 Juni 1986
3. Tempat dan tanggal lahir : Lagan tenha, 12 Juni 1986 3. Warga Negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Pekerjaan : Wiraswasta 6. Tempat Tinggal : RT. 15 / 06 Desa Mendalo Darat
7. Tempat Tinggal : RT. 15 / 06 Desa Mendalo Darat
II Calon Istri : II. 1. Nama lengkap dan Alias : Wiraswasta
2. Tempat dan tanggal lahir : Ka. Tungkal, 31 Desember 1946
1 1. Nama lengkap dan Alias : NANIK 3. Warga Negara :
2. Binti : 4. Agama : Lagan tenha, 12 Juni 1986
3. Tempat dan tanggal lahir : 5. Pekerjaan : Tani
4. Warga Negara : 6. Tempat Tinggal : Inhil Riau
5. Agama :
6. Pekerjaan : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat Tinggal :
1. Nama lengkap dan Alias : NANIK
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 2. Tempat dan tanggal lahir : Mendal Darat, 02 september 1979
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk rela melangsungkan pernikahan. 3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Laki-laki
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pekerjaan : Swasta
7. Tempat tTinggal : RT. 15/06 Desa Mendalo Darat

Mendalo Darat, 26 Oktober 2007

I. Calon Suami, II. Calon Istri Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya.
Mendalo Darat, 26 Oktober 2007
Kepala Desa/Lurah Mendalo Darat,
_________________ ____________________
*) Nama lengkap SUPATHAN SUGITO
el N - 4
 Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003 Lampiran 11 KMA No. 298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) - huruf e- - Pasal 8 ayat (1) - huruf e-

Model N - 5 Model N - 5
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama lengkap dan Alias : RADEN RAMLI I. 1. Nama lengkap dan Alias : RADEN RAMLI
2 Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 21 Agustus 1969 2 Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 21 Agustus 1969
3 Warga Negara : Indonesia 3 Warga Negara : Indonesia
4 Agama : Islam 4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : Tani 5 Pekerjaan : Tani
6 Tempat Tinggal : RT. 07 Dusun Kali Batas 6 Tempat Tinggal : RT. 07 Dusun Kali Batas

II. 1. Nama lengkap dan Alias : SUKAIBAH II. 1. Nama lengkap dan Alias : SUKAIBAH
2 Tempat dan tanggal lahir : Mendalo Darat, 20 Mei 1977 2 Tempat dan tanggal lahir : Mendalo Darat, 20 Mei 1977
3 Warga Negara : Indonesia 3 Warga Negara : Indonesia
4 Agama : Islam 4 Agama : Islam
5 Pekerjaan : URT 5 Pekerjaan : URT
6 Tempat Tinggal : RT.07 Dusun Kali Batas 6 Tempat Tinggal : RT.07 Dusun Kali Batas

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari : adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan Alias : USWATUN HASANAH 1. Nama lengkap dan Alias : :USWATUN HASANAH
2 Tempat dan tanggal lahir : Kenali Besar, 17 Januari 1977 2 Tempat dan tanggal lahir : :Kenali Besar, 17 Januari 1977
3 Warga Negara : Indonesia 3 Warga Negara : :Indonesia
4 Agama : Islam 4 Agama : :Islam
5 Pekerjaan : Ikut Orang Tua 5 Pekerjaan : :Ikut Orang Tua
6 Tempat Tinggal : RT. 07 Desa Pematang Gajah 6 Tempat Tinggal : :RT. 07 Desa Pematang Gajah

memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : memberi izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan Alias
2 Tempat dan tanggal lahir
3 Warga Negara
4 Agama
5 Pekerjaan
6 Tempat Tinggal
: MASKA 1. Nama lengkap dan Alias : :MASKA
: Serang, 15 September 1990 2 Tempat dan tanggal lahir : :Serang, 15 September 1990
: Indonesia 3 Warga Negara : :Indonesia
: Islam 4 Agama : :Islam
: Ikut Orang Tua 5 Pekerjaan : :Ikut Orang Tua
: RT. 12 Dusun Kali Batas 6 Tempat Tinggal : :RT. 12 Dusun Kali Batas

Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
Pematang Gajah, 14 Februari 2012 Pematang Gajah, 14 Februari 2012
I. A Y A H II I B U I. A Y A H II I B U
RADEN RAMLI SUKAIBAH RADEN RAMLI SUKAIBAH
batan dan untuk

ah, 14 Februari 2012

U
UKAIBAH
NO TANGGAL N A M A NOMOR HP PULSA HARGA JUAL JASA SISA SALDO