FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
d/a Jl. Bhayangkara No.48 Triharjo, Sleman
Telp. 0274 – 4530380 / Email : idisleman.2016@gmail.com

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

NPA IDI :

Pekerjaan / jabatan :

No STR :

Masa Berlaku STR :

Alamat rumah :

Telp/HP :

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi ke (2) sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan
Surat Ijin Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Nama Faskes :
Alamat Faskes :
Hari / Jam Praktik :
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun. Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Sleman, ....................................................
Pemohon,

_______________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. FC STR
2. FC KTP
3. FC ijazah Dokter Umum/Spesialis
4. Surat Keterangan Sehat)
5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (Bagi pemohon dokter spesialis)
6. Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 100.000/ Per Rekomendasi SIP
Dokter umum sebesar Rp. 50.000 / Per Rekomendasi SIP
7. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :

1. FC Surat Rekomendasi / surat pengantar dari IDI Cabang asal

2. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000 / Per Rekomendasi SIP
Dokter Umum sebesar Rp. 250.000 / Per Rekomendasi SIP
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK
Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
d/a Jl. Bhayangkara No.48 Triharjo, Sleman
Telp. 0274 – 4530380 / Email : idisleman.2016@gmail.com

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Tara sander

Tempat, Tgl Lahir : Sungai penuh, 29 juni 1988

NPA IDI : 147232

Pekerjaan / jabatan : Dokter umum

No STR : 3121100218137975

Masa Berlaku STR : 5 februari 2018 s/d 29 juni 2023

Alamat rumah : jl. Bawal no 99 rt 02 rw 16 kersan brintikan, Tirtomartani, Kalasan, Sleman

Telp/HP : 082138873210

Mengajukan permohonan Surat Rekomendasi sebagai salah satu persyaratan pengajuan permohonan Surat Ijin
Praktik pada sarana pelayanan kesehatan berikut:
Nama Faskes : Klinik Laras
Alamat Faskes : jl. Pemuda no 18, kedung wuluh, kec.purwokerto barat, kab banyumas
Hari / Jam Praktik : Selasa - Minggu / Pukul 09.00 - 20.00
Nama Faskes : Klinik Laras
Alamat Faskes : jl. Pemuda no 18, kedung wuluh, kec.purwokerto barat, kab banyumas
Hari / Jam Praktik : Selasa - Minggu / Pukul 09.00 - 20.00
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan
atau sanksi hukum apapun. Bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya saya ucapkan terimakasih.
Sleman, ....................................................
Pemohon,

_______________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. FC STR
2. FC KTP
3. FC ijazah Dokter Umum/Spesialis
4. Surat Keterangan Sehat)
5. Surat Rekomendasi Perhimpunan Dokter Spesialis (Bagi pemohon dokter spesialis)
6 Biaya administrasi rekomendasi Dokter Spesialis sebesar Rp. 100.000/ Per Rekomendasi SIP
Dokter umum sebesar Rp. 50.000 / Per Rekomendasi SIP
7. Lunas Iuran sampai tahun berjalan

Bagi anggota yang bukan IDI Cabang Sleman, untuk surat pengantar mohon melampirkan :

8. FC Surat Rekomendasi / surat pengantar dari IDI Cabang asal

9. Biaya surat pengantar Dokter Spesialis sebesar Rp. 400.000 / Per Rekomendasi SIP
Dokter Umum sebesar Rp. 250.000 / Per Rekomendasi SIP