Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI

PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Diana Rismajani

Jabatan : Kepala Klinik Pratama UIN Sunan Kalijaga

Alamat : Iropaten, RT/RW 001/001, Triharjo, Sleman

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam bidang


pelayanan kesehatan .
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Sleman.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 13 Mei 2019


Yang menyatakan,

dr. Diana Rismajani

Anda mungkin juga menyukai