FORMULIR KREDENSIAL

DOKTER UMUM / DOKTER GIGI

UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN II
IDENTITAS
Nama

Tempat / tgl lhr

Jenis Kelamin

Alamat Domisili

No. telp rumah

No. HP ( mobile )

Status

laki-laki

wanita

/
menikah

belum menikah

RIWAYAT PENDIDIKAN
I.

Dokter Umum / dokter gigi

Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Nomor ijazah

II. Magister S2
Nama Universitas
Fakultas
Tahun Masuk
Tahun Lulus
Nomor ijazah
Gelar
Nomor Ijazah
Gelar

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR
Berlaku mulai
Keanggotaan IDI cabang
NPA IDI
Berlaku s/d

:
:
:
:
:

s/d

SIP I (Pertama)
Nama tempat praktek I
Alamat tempat praktek
Waktu praktek
SENIN

:
:
:
SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SABTU

MINGGU

SIP II ( kedua)
Nama tempat praktek II
Alamat tempat praktek
Waktu praktek
SENIN

:
:
:
SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

SABTU

MINGGU

SABTU

MINGGU

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

SIP III (ketiga)

Nama tempat praktek III
Alamat tempat praktek
Waktu praktek
SENIN

:
:
:
SELASA

RABU

KAMIS

JUMAT

JAM
PRAKTEK

Nomor SIP
Status

:
: PNS / Full timer / part timer *)coret salah satu

PELATIHAN-PELATIHAN / SEMINAR-SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO

NAMA PELATIHAN / SEMINAR

WAKTU PELAKSANAAN

KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE ), berisi tindakan-tindakan atau kompetensi yang

bisa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau kursus yang pernah diikuti
NO

TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS

PELATIHAN ATAU
PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak Puskesmas
melakukan reference checking.
Takmung,

________________________________
(nama jelas)