Muara Enim, 15 Januari 2021

Prihal: Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Muara Enim

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Arseliana Helsanewa

Tempat/Tgl. Lahir : Palembang/ 31 Agustus 1991

Alamat : Jl. Pangeran Ayin No. 4 Kenten Laut Banyuasin

NPA IDI : 147307

Nomor Surat Kompetensi : 233/KDI/SK/UK.4/IV/2015

Nomor STR : 1821100116165108

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi dari IDI Cabang Muara Enim
untuk persyaratan penerbitan surat izin praktek ke 2 (pilih salah satu) atau Surat Penugasan
(jika sudah praktek di 3 tempat) di:

Nama Fasilitas Kesehatan : UPTD Puskesmas Lembak Muara Enim

Alamat Faskes : Jl. Jendral Sudirman No. 100 Desa Lembak Kec. Lembak Kab.
Muara Enim

Demikialah surat permohonan dibuat atas perhatiannya terima kasih.

Pemohon,

(dr. Arseliana Helsanewa)

Lampiran:

1. Fotokopi NPA IDI

2. Fotokopi Ijasah Terakhir
3. Fotokopi Surat Kompetensi
4. Fotokpi STR
5. Fotokopi KTP
6. Bukti lunas Iuran IDI selama 3 tahun (kecuali PPDS yang sedang stase)