Kepada :

Yth. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia

Di-
Jakarta

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Duplikat Fotocopy Legalisir
STR (Surat Tanda Registrasi) Lembar ke-1.

Nama Lengkap : dr. Danny Irawan Winoto, Sp.An

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 4 Mei 1987
Alamat Rumah : Jl. Mojopahit Blok Kenari Cluster B2 Jember
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2017
Perguruan Tinggi : Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya
Nomor STR : 3511501317118485
No Telp : 08113518420
Fotocopy STR yang hilang : Lembar ke-1
Sebagai bahan pertimbangansaya melampirkan dokumen-dokumen penunjang sebagai
berikut :
1. Surat keterangan kehilangan dari kepolisian
2. Fotocopy KTP
3. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Surat pernyataan kehilangan
5. Fotocopy SIP
6. STR asli
7. Bukti pembayaran / Billing KE Sekretariat Konsil Kedokteran Indonesia sebesar
Rp. 15.000 (Lima Belas Ribu Rupiah)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas dikabulkannya
permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Jember, 18 Januari 2022

Yang menyatakan

(dr. Danny Irawan Winoto, Sp.An)