Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ayuningrum

Jenis kelamin : perempuan

Umur : 27 tahun

Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 16 Maret 1990

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Nomor KTP : 3306065603900002

Alamat asal : Jalan Pramuka 22 RT 03 RW 07 Purworejo, Jawa Tengah

Nomor HP : 081322778696

dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari Selasa, 18 Desember
2017, saya mengalami kehilangan Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi di klinik Widuri,
Medari, Yogyakarta. Data-data STR yang hilang tersebut adalah sebagai berikut:

Nomor STR : 3422100116170537

Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan untuk keperluan pengurusan STR pengganti. Atas perhatiannya saya sampaikan
terima kasih.

Raman Utara, 19 Desember 2017

Ayuningrum
SURAT PERMOHONAN

Nomor :

Hal : permohonan penggantian STR hilang

Lampiran : 5 lembar

Yth. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia

di tempat

dengan hormat,

saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ayuningrum

Jenis kelamin : perempuan

Profesi : dokter gigi

Organisasi profesi : Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Kota Metro,

Lampung

mengajukan permohonan untuk penggantian Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi yang
hilang. Adapun berkas yang dibutuhkan untuk keperluan pengurusan terlampir.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.

Raman Utara, 19 Desember 2017

Ayuningrum

Anda mungkin juga menyukai