Nama : Ayuningrum
Umur : 27 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Nomor HP : 081322778696
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari Selasa, 18 Desember
2017, saya mengalami kehilangan Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi di klinik Widuri,
Medari, Yogyakarta. Data-data STR yang hilang tersebut adalah sebagai berikut:
Demikian surat pernyataan kehilangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan untuk keperluan pengurusan STR pengganti. Atas perhatiannya saya sampaikan
terima kasih.
Ayuningrum
SURAT PERMOHONAN
Nomor :
Lampiran : 5 lembar
di tempat
dengan hormat,
Nama : Ayuningrum
Organisasi profesi : Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) Cabang Kota Metro,
Lampung
mengajukan permohonan untuk penggantian Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Gigi yang
hilang. Adapun berkas yang dibutuhkan untuk keperluan pengurusan terlampir.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.
Ayuningrum