LAPORAN HASIL KEGIATAN DALAM POSYANDU

PUSKESMAS UJAN MAS

1. Dasar Penugasan
2015
2. Nama Petugas / Tim
3.
4.
5.
6.
7.

: Surat Tugas / Nomor :

/BOK PKM UM

: 1. Hervensi S. Kep
2. Wahiya S. Kep

Tujuan Perjalanan
: Desa Suro Baru
Tanggal Perjalanan
:
/
/ 2015
Maksud Perjalanan
: Posyandu
Pejabat yang ditemumui
:
Hasil Kunjungan antara lain
a. Permasalahan yang dihadapi
:
b. Proses Perjalanan
:
c. Kesimpulan dan saran
:

Imunisasi
Hb < 7 HR

Nama bayi yang di imunisasi

Jumlah
Orang

Bcg/Polio 1
Orang

DPT 1/Polio
2

Orang

DPT 2/ Polio
3

Orang

DPT 3/Polio
3

Orang

Campak
Orang
TT 1
Orang
TT 2
Orang

Mengetahui

Ujan Mas,

2015
Kepala Desa Suro Baru

Yang berpergian
1. Hervensi S. Kep
(
)
2. Wahiya S. kep
( .
)

LAPORAN HASIL KEGIATAN DALAM BIAS CAMPAK

PUSKESMAS UJAN MAS
1. Dasar Penugasan
2015
2. Nama Petugas / Tim

3.
4.
5.
6.
7.

: Surat Tugas / Nomor :

/BOK PKM UM

: 1. Hervensi S. Kep
2.Wahiyah Skep
3. Maryana S.Kep
: SD MIN 04 Ujan Mas
:
/
/ 2015
: Bias Campak
:

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat yang ditemumui
Hasil Kunjungan antara lain
a. Permasalahan yang dihadapi
d. Proses Perjalanan
e. Kesimpulan dan saran

:
:
:

Mengetahui

Ujan Mas,

2015
Kepala Sekolah SD MIN 04 Ujan Mas
berpergian

Yang
Hervensi S.

Kep

( )

Wahiyah S. Kep
(..)
Maryana S. Ke
(..)

LAPORAN HASIL KEGIATAN DALAM BIAS TT

UJAN MAS
1. Dasar Penugasan
2015
2. Nama Petugas / Tim

3.
4.
5.
6.
7.

2015
3

: Surat Tugas / Nomor :

/BOK PKM UM

: 1. Hervensi S. Kep
2.Wahiyah Skep
3. Maryana S.Kep
: SD N 06 Ujan Mas
:
/
/ 2015
: Bias TT
:

Tujuan Perjalanan
Tanggal Perjalanan
Maksud Perjalanan
Pejabat yang ditemumui
Hasil Kunjungan antara lain
a. Permasalahan yang dihadapi
b. Proses Perjalanan
c. .Kesimpulan dan saran

Mengetahui

PUSKESMAS

:
:
:

Ujan Mas,

Kepala Sekolah SD N 06 Ujan Mas

berpergian

Yang
Hervensi S.

Kep

( )
Wahiyah S. Kep

(..)
Maryana S. Ke
(..)