PENGKAJIAN KEPERAWATAN

TIK ISS 1 MATERI 2

 Definisi Pengkajian Keperawatan
 Menurut Iyer et al., 1996 dalam Proses dan
Dokumentasi Keperawatan (2001), pengkajian
keperawatan merupakan tahap awal dari
proses yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien.
 Menurut Carpenito-Moyet, 2005 dalam Fundamental
Keperawatan Potter & Perry (2009), pengkajian adalah
proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan
fungsional klien pada saat ini dan waktu sebelumnya,
serta untuk menentukan pola respons klien saat ini dan
waktu sebelumnya.
 Tujuan Pengkajian Keperawatan
 Menetapkan dasar data tentang kebutuhan,
masalah kesehatan, pengalaman yang berkaitan,
praktik kesehatan, tujuan, nilai, dan gaya hidup
yang dilakukan klien.
 Informasi yang terkandung dalam dasar data
adalah dasar untuk mengindividualisasikan
rencana asuhan keperawatan, mengembangkan
dan memperbaiki sepanjang waktu asuhan
perawat untuk klien.
( Potter & Perry, 2005)
 Macam-Macam Tipe Data
1. Data Subjektif
Merupakan data yang didapatkan dari klien
sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi
dan kejadian. Misalnya penjelasan klien tentang
nyeri, lemah, frustasi, mual, atau malu.
2. Data Objektif
Merupakan data yang dapat diamati
(diobservasi) dan diukur. Misalnya seperti
frekuensi pernapasan, tekanan darah, edema,
dan berat badan.
Pengumpulan Data
 Sumber Data
1. Primer (Langsung)
2. Sekunder (Tidak Langsung)
3. Tersier (Pencatatan Laporan)
Metode Pengumpulan Data
1. Wawancara (Anamnesa)
Wawancara adalah menanyakan atau tanya
jawab yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu bentuk
komunikasi yang direncanakan. Ada dua bentuk
wawancara yaitu autoanamnesa (langsung
dengan pasien) dan alloanamnesa (dilakukan
dengan keluarga).
a) Teknik Wawancara :
 teknik mencari-masalah
 teknik pemecahan-maslaah
 teknik pertanyaan-langsung
b) Fase Wawancara :
 fase persiapan
 fase pembukaan/perkenalan (orientasi)
 fase isi (kerja)
 fase penutupan (terminasi)
Lanjutan..
Hal-hal yang harus dilakukan selama wawancara
berlangsung :
a) menerima pasien apa adanya
b) memberikan kesempatan pasien dan
keluarga untuk menyampaikan keluhan
c) memberikan rasa aman dan nyaman
(menjaga privasi pasien)
d) perawat bersikap tenang dan menggunakan
teknik komunikasi terapeutik
 Lanjutan..
e) tidak bersikap menggurui
g) menciptakan lingkungan yang mendukung
2. Observasi (Pengamatan)
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan
klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien.
(Nursalam, 2001)
Mengobservasi adalah mengumpulkan data dengan
menggunakan panca indera. Pengamatan pasien
dilakukan baik fisik, perilaku, dan sikapndalam
rangka menegakkan diagnosis keperawatan. Hasil
pengamatan ini dicatat dalam format proses
keperawatan.
(Kozier, 2011)
Lanjutan..
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
a) memperhatikan data dan tidak melakukan
stimuli sehingga data yang diperoleh murni
b) menyeleksi, mengatur, dan
menginterpretasikan data
3. Pemeriksaan Fisik
Ada empat teknik dalam pemeriksaan fisik :
a) Inspeksi, merupakan suatu proses observasi
yang dilaksanakan secara sistematik dengan
menggunakan indra penglihatan,
pendengaran, dan penciuman sebagai suatu alat
untuk mengumpulkan data.
Meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi
dan simetris.
b)Palpasi, merupakan suatu teknik yang
menggunakan indera peraba (tangan dan jari-jari).
Meliputi : suhu, turgor kulit, bentuk, kelembaban,
vibrasi dan ukuran.
c)Perkusi, merupakan suatu pemeriksaan yang
menggunakan teknik ketukan untuk
membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah
permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan
suara.
Meliputi : identifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan
konsistensi jaringan.
d) Auskultasi, merupakan pemeriksaan dengan
jalan mendengarkan suara yang dihasilkan
oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu dikaji dengan
auskultasi :
 pitch (dari suara yang tinggi ke rendah)
 keras (dari suara yang halus ke keras)
 kualitas (meningkat sampai melemah)
 lama (pendek-menengah-panjang)
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang merupakan
pemeriksaan untuk menunjang hal-hal yang
telah dilakukan dalam metode pengumpulan
data. Seperti adanya hasil laboratorium dan tes
diagnostik.
 Validasi (Double Chekking)
Memeriksa data ulang guna mengecek
keakuratan dari data.
 Analisa Data
 Proses kemampuan kognitif perawat berdasarkan
pengetahuan dan pengalaman untuk keluhan pasien.

Langkah-langkah analisa data :

• Validasi kembali data
• Identifikasi kesenjangan data
• Susun kategori secara sistematis dan logis
• Identifikasi kemampuan dan keadan yang menunjang
asuhan keperawatan pasien.
• Kesimpulan tentang kesenjangan.