PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Ns. Atika Dhiah A., M.Kep

Definisi

 Tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yg sistematis dalam
pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi & mengidentifikasi
status kesehatan klien.
 Pengumpulan data
Data subyektif
 Data yg didapatkan dari klien
sbg suatu pendapat terhadap
suatu situasi kejadian.
 Informasi tersebut tdk
ditentukan oleh perawat scr
independen ttp melalui suatu
interaksi & komunikasi
 Persepsi, perasaan & Ide
 c/o= nyeri, lemah, frustasu,
malu/mual
Data obyektif
 Data yg dapat
diobservasi & diukur
 Informasi didapat melalui
“sense” (sight, smell,
hearing and touch/taste)
 c/o= frekuensi
pernafasan, TD, edema,
Bb dll
Fokus pengumpulan data meliputi:

 Data demografi
 Status kesehatan sebelumnya & sekarang
 Pola koping sebelumnya & sekarang
 Fungsi status sebelumnya & sekarang
 Respon terhadap terapi medis dan tindakan
keperawatan
 Resiko untuk masalah potensial
 Hal2 yg menjadi dorongan/kekuatan klien
Karakteristik data

 Lengkap
 Akurat & nyata
 Relevan
 Sumber data
 Klien sumber utama
 Orang terdekat  keluarga, teman

 Catatan klienhendaknya membaca catatan klien

terlebih dahulu
 Riwayat penyakit
 Konsultasi  utk penegakan diagnosa
 Hasil pemeriksaan diagnostik
 Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainya
 Perawat lain
 Kepustakan  membaca literatur yg benar & tepat
Metode pengumpulan data

 Komunikasi yg efektif
 Observasi
 Pemeriksaan fisik
 Komunikasi yg Efektif
 Komunikasi terapeutik: teknik dimana usaha
mengajak klien & keluarga utk bertukar pikiran
& perasaan
 Verbal & non verbal
 Wawancara  tanya jawab yg berhubungan
dgn masalah yg dihadapi klien & merupakan
suatu komunikasi yg direncanakan
 Tujuan wawancara
1. Mendptkan informasi yg diperlukan dlm
mengantisipasi & merencanakan tindakan
keperawatan
2. Meningkatkan hubungan klien-perawat
 Next komunikasi yg efektif
Untuk dapat memperoleh data yg akurat perawat perlu
menjadi pendengar aktif,, adapun unsur yang
menjadi pendengar yg aktif adalah:
 Mengurangi hambatan dalam berkomunikasi
 Memperhatikan keluhan yang disampaikan oleh pasien
dan menghubungkannya dengan keluhan yang dialami
oleh pasien
 Mendengarkan dengan penuh perhatian apa yang
dikeluhkan pasien
 Memberikan kesempatan pasien untuk menyelesaikan
pembicaraannya, bersikap empati dan hindari untuk
interupsi.
 Berikan perhatian penuh pada saat berbicara dengan
pasien.
Observasi

 Mengamati perilaku & keadaan klien untuk

memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien
 Mencakup aspek: fisik, mental, sosial & spiritual

Sight  kelaianan fisik, perdarahan, terbakar,

menangis
Smell  alkohol, darah, feses, medicin, urin
Hearing  TD, batuk, menangis, expresi nyeri, HR,
ritme
 Pemeriksaan fisik
I  INSPEKSI/observasi secara sistematik
Ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi & simetris

P  PALPASI/ menggunakan indra peraba

Temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi
&ukuran
P  PERKUSI/mengetuk membandingkan kanan & kiri pd
permukaan tubuh dgn tujuan menghasilkan suara
Lokasi, ukuran, bentuk & konsistensi jaringan
A  AUSKULTASI/ mendengarkan suara yg dihasilkan
tubuh dgn stetoskop
Pitch, keras, kualitas, lama (bunyi nafas: ronkhi, rales,
wheezing, pleural friction rub)
 Aspek Pemeriksaan Fisik
 Head – To –Toe (kepala sampai kaki)
Keadaan umum, TTV, kepala, wajah, mata, telinga,

hidung, mulut&tenggorokan, leher, dada, paru, jantung,

abdomen, ginjal, genetalia, rectum, extremitas &
punggung
 ROS (rivew of system) sistem tubuh

Keadaan umum, TTV, Sistem pernafasan, Kardiovaskular,

Pesyarafan, Renal. Pencernaan, Muskuluskeletal,
Integumen, Reproduksi
 Pola fungsional gordon, Maslow dll

Pola fungsi kesehatan & fokus pengkajian fisik masalah

yg fokus.
 Pedoman pemeriksaan fisik
 Sll dilaksanakan dgn komunikasi antara perawat & klien
(perkenalan diri, privacy, susun laporan & gunakan
teknik wawancara yg baik)
 Jangan bergantung pada ingatan
 Pilih metode pengorganisasian pengumpulan data & sll
konsisten menggunakanya.
1. Jika tdpt masalah yg jelas/perlukaan, pertama kali kaji
masalah tersebut. c/o: “sy tdk bisa bernafas” kaji
pertama kali sistem pernafasan
2. Kemudian lanjutakn pengkajian fisik scr berurutan
 Pemeriksaan fisik berurutan
a. Pernafasan suara nafas, frekuensi, kedalaman & batuk
b. Jantung  detak diapek, ritme & suara jantung

c. Sirkulasi frekuensi, ritme, & kualitas nadi (radialis, brachialis,

carotid, femoral, & dorsal pedis)
d. Kulit  anal, temperatur, turgor, edema, lecet & rambut
e. Persyarafan status mental, orientasi, (orang, tempat, waktu)
reaksi pupil, penglihatan, kemampuan mendengar, merasakan,
membau
f. Muskuluskeletal kemampuan otot, stabilitas, ROM, refleks
g. Pencernaan bibir, lidah, gusi, gigi, fekleks, suara peristaltik,
kembung, hemoroid
h. Seksual & perkemihan pembesaran kandung kemih, perdarahan
per vagina, incontinen uri, frekuensi-warna- konsistensi urin
 Masalah yg Sering Terjadi Saat
Pengumpulan Data
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data.

2. Kehilangan data yang telah di kumpulkan.

3. Adanya data yang tidak relevan.
4. Adanya duplikasi data.
5. Data tidak lengkap.
6. Kegagalan dalam mengambil data dasar yang
baru.
7. Interpretasi data dalam mengobservasi perilaku.
TERIMA KASIH