BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari

seorang ahli medis dalam memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda
klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam
medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan
perencanaan perawatan pasien.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama
diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes
khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli
medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial, yakni sebuah daftar
penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan
dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli
medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial,yakni sebuah daftar
penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan
dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi
pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda
vital atau pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan
pertama kali.

B. Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan pemeriksaan fisik ?

2. Apa saja teknik atau metode yang dilakukan dalam pemeriksaan fisik?
3. Apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana pemeriksaannya?

1
 4. Apa yang dimaksud dengan head to toe?

C. Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui apa yang disebut dengan pemeriksaan fisik.

2. Untuk mengetahui apa saja teknik atau metode dalam pemeriksaan fisik.
3. Untuk mengetahui apa saja yang termasuk tanda-tanda vital dan bagaimana
cara pemeriksaan tanda-tanda vital.
4. Untuk mengetahui apa itu pemeriksaan head to toe dan bagaimana
pemeriksaan head to toe.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Definisi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik berasal dari kata “Physical Examination” yang artinya

memeriksa tubuh. Jadi pemeriksaan fisik adalah memeriksa tubuh dengan atau
tanpa alat untuk tujuan mendapatkan informasi atau data yang
menggambarkan kondisi klien yang sesungguhnya.
Adapun definisi Pemeriksaan Fisik menrut para ahli diantaranya adalah :
1. Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai
ujung kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi
objektif tentang klien dan memungkinkan perawat untuk mebuat
penilaian klinis. Keakuratan pemeriksaan fisik mempengaruhi
pemilihan terapi yang diterima klien dan penetuan respon terhadap
terapi tersebut. ( Potter dan Perry, 2005 ).
2. Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan
atau hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data
yang sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil
anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan tindakan
keperawatan yang tepat bagi klien. ( Dewi Sartika, 2010 ).
3. Pemeriksan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya
kelainan-kelainan dari suatu sistim atau suatu organ tubuh dengan cara
melihat (inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi) dan
mendengarkan (auskultasi). ( Raylene M Rospond,2009; Terj D.
Lyrawati,2009 ).

3
B. Tujuan dan Manfaat dari Pemeriksaan Fisik

1. Tujuan Pemeriksaan Fisik

Secara umum, pemeriksaan fisik yang dilakukan bertujuan:
a. Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien.
b. Untuk menambah, mengkonfirmasi, atau menyangkal data yang
diperoleh dalam riwayat keperawatan.
c. Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan.
d. Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan
klien dan penatalaksanaan.
e. Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan.

2. Manfaat Pemeriksaan Fisik

a. Sebagai data untuk membantu perawat dalam menegakkan diagnose
keperawatan.
b. Mengetahui masalah kesehatan yang di alami klien.
c. Sebagai dasar untuk memilih intervensi keperawatan yang tepat.
d. Sebagai data untuk mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan.

C. Metode Dan Teknik Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera penglihatan,
pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali
bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan
kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi
local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian dan biasanya
mengguankan alat khusus seperti optalomoskop, otoskop, speculum dan
lain-lain (Laura A.Talbot dan Mary Meyers, 1997). Inspeksi adalah

4
 pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang
diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca pembesar). (Dewi Sartika,
2010)
Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh,
warna, bentuk, posisi, kesimetrisan, lesi, dan penonjolan/ pembengkakan.
setelah inspeksi perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian
tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya.
2. Palpasi
Palpasi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera peraba dengan
meletakkan tangan pada bagian tubuh yang dapat di jangkau tangan (Laura
A.Talbot dan Mary Meyers, 1997).
Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba;
tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti:
temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan.(Dewi
Sartika,2010)
Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan, vibrasi,
pertumbuhan atau massa, edema, krepitasi dan sensasi.
3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan tubuh
unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam penentuan densitas,
lokasi, dan posisi struktur di bawahnya (Laura A.Talbot dan Mary Meyers,
1997).
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya
(kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk
mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan (Dewi Sartika,
2010).
4. Auskultasi
Auskultasi adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh
bermacam-macam organ dan jaringan tubuh (Laura A.Talbot dan Mary
Meyers,6666 1997).

5
 Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan
alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah :
bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.(Dewi Sartika, 2010).

D. Tanda-Tanda Vital

Tanda – tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi
respons terhadap intervensi yang diberikan. Penggunaan tanda – tanda vital
memberikan data dasar untuk mengetahui respons terhadap stress
fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah
penting sehingga disebut tanda – tanda vital.
Waktu untuk mengukur tanda – tanda vital:
1. Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas
2. Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
3. Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
4. Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
5. Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
6. Saat keadaan umum klien berubah
7. Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
8. Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda –
tanda vital
9. Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
10. Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.

1. Jenis Tanda – tanda vital

a. Tekanan Darah
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri.
Darah mengalir karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi
perpindahan dari area bertekanan tinggi ke area bertekanan rendah.

6
Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan
sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang
paling baik untuk kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah
tekanan terendah yang terjadi saat jantung beristirahat. Tekanan darah
biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap tekanan
diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60 – 140/90.
Rata – rata tekanan darah normal biasanya 120/80.
Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi di ,
pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung
sebagai pompa muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan
darah dan pembuluh darah yang memiliki dinding yang elastic dan
ketahanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan millimeter
air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu
dilakukan pengukuran darah secara rutin.

 Pemeriksaan tekanan darah

Alat yang digunakan tensi meter, stetoskop,dan buku catatan.
 Pelaksanaan:
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan.
b) Mendekatkan alat kesamping klien.
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan.
d) Mengatur posisi klien.
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas.
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira – kira
3 cm di atas fosa cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar
lengan, balutkan tapi jangan terlalu kencang.
g) Memakai stetoskop.
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari
telunjuk. Pastikan tidak diperkenankan menggenggamkan
tangan atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.

7
j) Mengunci skrup balon karet.
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat
balon berulang – ulang, air raksa didalam pipa naik, dipompa
terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi.
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan
perlahan
m) Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai
angka berapa pada skala mulai terdengar denyut pertama dan
mencatat sebagai tekanan sistole.
n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan – lahan sampai
suara nadi terdengar lambat dan menghilang, dicatat sebagai
tekanan diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.
p) Mengunci tensi meter ke arah.
q) Merapikan pasien, membereskan alat, mencuci tangan, dan
mendokumentasikan.

BATASAN NORMAL TEKANAN DARAH

Umur Tekanan sistolik/disatolik (mmHg)

1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60

8
 16 tahun 120/65

b. Nadi
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri
yang dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi
adalah rangsangan kontraksi jantung yang dimulai dari nodes sinouri
atau nodus sinos atrial yang merupakan bagian atas serambi kanan
jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung adalah terjadinya
peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi sangat
penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan
nadi dapat mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah
nadi ). Mengukur denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri
yang disebabkan oleh gelombang darah yang mengalir di dalamnya
sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Adapun tujuan dari pemeriksaan nadi adalah untuk mengetahui kerja
jantung, untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada
pembuluh darah, untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi pada rangsangan yang
ditimbulkan oleh system saraf simpatis dan saraf parasimpatis. Beberapa
hal yang mempengaruhi jumlah denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-
obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila tekanan darah turun
karena jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.

 Pemeriksaan nadi
Alat yang digunakan dalam pemeriksaan nadi terdiri dari: Alat
penghitung denyut nadi, jam tangan / arloji dan buku catatan.
 Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan

9
 c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi(
temporalis, karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis, poplitea,
tibialis posterior, dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien .
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan
dengan lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam menghitung denyut jantung
h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya
dengan 2. Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang baru
dilakukan pemeriksaan hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.

 Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi

a. Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1
menit) à dihitung dengan menekan arteri perifer dengan
menggunakan ujung jari
b. Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à
oksigenasi sel tidak adequat
c. Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
d. Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt àkejadian lebih sedikit
dibandingkan tachycardia

10
 BATASAN NORMAL NADI

Usia Denyut nadi (x/permenit)

Balita 120-160
Anak 90 – 140
Pra sekolah 80 – 110
Sekolah 75 – 100
Remaja 60 – 90
Dewasa 60-100

c. Pernafasan
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar
yang mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan
udara yang banyak mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari
oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan
menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa
bernafas kira – kira 16 – 20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih
cepat daripada orang dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut
polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan bernafas bertambah, karena
tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas.

Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan

untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon
dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi, irama,
kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.

11
Adapun faktor – faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:
a) Faktor fisiologis
 Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia.
 Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi
saluran pernafasan bagian atas.
 Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang
mengakibatkan terganggunya O2.
 Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti
pada kehamilan, obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
b) Faktor perkembangan
 Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan
dan merokok
 Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang
aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
 Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan
kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun.
c) Faktor perilaku
 Nutrisi
 Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
 Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah
perifer dan koroner.
 Kecemasan
d) Faktor lingkungan
 Tempat kerja
 Suhu lingkungan
 Ketinggian dari permukaan air laut

Selain itu ada juga faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan

diantaranya adalah olahraga, stress, peningkatan suhu
lingkungan, dan penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi.

12
 Tujuan dari pemeriksaan atau menghitung pernafasan adalah untuk
mengetahui keadaan umum pasien, untuk mengikuti perkembangan
penyakit dan untuk membantu menentukan salah satu penyokong
diagnose.

 Pemeriksaan atau menghitung pernafasan :

Alat yang digunakan dalam menghitung pernapasan diantaranya
adalah jam tangan/arloji dan buku catatan.
 Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Membawa alat kesamping klien
c) Mencuci tangan
d) Hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil
memegang arteri radialis dan menekukkan ke dada klien seperti
pura – pura menghitung denyut nadi (mengupayakan agar pasien
tidak merasa di observasi).
e) Jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan
hasilnya dengan dua. Jika irama respirasi tidak teratur hitung
selama 1 menit penuh
f) Membereskan alat
g) Mencuci tangan dan mencatat hasil
BATASAN NORMAL PERNAFASAN

Usia Frekuensi (x/menit)

Balita 30 – 60
Anak 30 – 50
Pra sekolah 25 – 32
Sekolah 20 – 30
Remaja 16 – 19
Dewasa 12 – 20

13
d. Suhu
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai kondisi metabolisme dalam tubuh , dimana
tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah.
Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah panas
yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan
suhu terletak pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan
hypothalamus dapat mengatur pembuangan panas dan bagian
hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan
panas. Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan
mempengaruhi titik pengaturan hypothalamus. Perubahan ini
berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan panas
minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan
mempengaruhi jenis masalah klinis yang dialami klien
Adapun faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya adalah :
a) Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia
sangat sensitif terhadap suhu yang ekstrem.
b) Olahraga: meningkatkan produksi panas.
c) Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang
lebih besar dari laki – laki.
d) Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam
titik terendah pada pukul 1 – 4 dini hari.

 Pemeriksaan suhu
a. Dimulut Atau Oral
Alat yang digunakan :
a) Thermometer oral
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain
kasa

14
 e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
 Pelaksanaan :
a) Mencuci tangan
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum
ayun – ayun dengan hati – hati sampai air raksa penuh pada titik
angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin
thermometer dibawah lidah kemudian anjurkan pasien untuk
menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan
silstep 1 kali dengan tekanan yang mantab dari atas ke reservoin
dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi
mata putar – putar diantaranya jari sampai batas air raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan.

b. Diketiak/ aksila
Alat yang digunanakan :
a) Thermometer Aksila.
b) Botol Berisi Larutan Sabun.
c) Botol Berisi Larutan Desinfektan.
d) Botol Berisi Air Bersih Didalamnya, Dialasi Dengan Kain
Kasa.
e) Potongan Tertutup Pada Tempatnya.
 Pelaksanaan
a) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan
silangkan lengan di bawah klien.

15
 b) Biarkan thermometer di tempat tersebut.
 Termomter air raksa 5 – 10 menit.
 Thermometer digital sampai sinyal terdengar.
c) Keluarkan thermometer dengan hati – hati.
d) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah
atas ke reservoir, buang tisu di bengkok.
e) Baca air raksa atau digitalnya.
f) Membantu klien merapikan bajunya.
g) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer
digital ke skala awal.
h) Mengembalikan thermometer pada tempatnya
i) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
j) Mencatat hasil

c. Dianus Atau Rectal

Alat yang digunakan diantaranya adalah:
a) Thermometer rektal
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain
kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan
 Pelaksanaan :
a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah

16
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah
perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri
(untuk orang dewasa).
k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer
secara perlahan ke dalam anus sekitar 3,5 cm pada orang dewasa.
Dan pada bayi 1,2 – 2,5 cm.
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2 – 3 menit (orang
dewasa) dan 5 menit (untuk orang laki – laki).
m) Keluarkan thermometer dengan hati – hati.
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan
buang tisu ke bengkok.
o) Baca air raksa dan digitalnya.
p) Merapikan pasien.
q) Membersihkan thermometer air raksa.
r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer
digital ke skala awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan.
u) Mencuci tangan.
v) Mencatat hasil.

17
 BATASAN NORMAL PEMERIKSAAN SUHU

Usia Suhu (Derajat Celcius)

3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6

E. Pengertian Pemeriksaan Head To Toe

Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian

tubuh pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh
informasi/data dari keadaan pasien secara komprhensif untuk menegakkan
suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
Tujuan dari pemeriksaan head to toe adalah untuk mencari masalah
keperawatan, untuk menegakkan/merumuskan diagnose keperawatan
/kedokteran, dan untuk membantu proses rencana keperawatan dan
pengobatan.
Adapun prosedur tindakan dari pemeriksaan fisik secara head to toe yaitu
setiap Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut dan
menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
1. Kulit, rambut dan kuku.
2. Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut.
3. Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
4. Dada : jantung dan paru.
5. payudara
6. Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam.

18
7. Genetalia.
8. Kekuatan otot /musculosekletal.
9. Neurologi.

1. Pemeriksaan Kulit, Rambut Dan Kuku

a. Kulit
Pemeriksaan kulit bertujuan untuk mengetahui turgor kulit dan tekstur
kulit, serta untuk mengetahui adanya lesi atau bekas luka. Tindakan yang
dilakukan dalam pemeriksaan kulit yaitu dengan cara:
a) Inspeksi: lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
b) Palpasi: di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau tidak, tekstur
: kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.

b. Rambut
Pemeriksaan rambut bertujuan untuk mengetahui warna, tekstur dan
percabangan pada rambut serta untuk mengetahui mudah rontok dan
kotornya rambut. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan
rambut yaitu dengan :
a) Inspeksi: disribusi rambut merata atau tidak, kotor atau tidak,
bercabang.
b) Palpasi: mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus.

c. Kuku
Pemeriksaan kuku bertujuan untuk mengetahui keadaan kuku: warna
dan panjang dan untuk mengetahui kapiler refill. Tindakan yang dapat
dilakukan dalam pemeriksaan kuku yaiu dengan cara :
a) Inspeksi: catat mengenai warna : biru: sianosis, merah:
peningkatan visibilitas Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada
kangker paru, beau’s lines pada penyakit difisisensi fe/anemia fe.

19
 b) Palpasi: catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler
refill (pada pasien hypoxia lambat s/d 5-15 detik.

2. Pemeriksaan Kepala
Pemeriksaan kepala bertujuan untuk mengetahui bentuk dan
fungsi kepala serta untuk mengetahui luka dan kelainan pada kepala.
Tindakan yang apat dilakukan dalam pemeriksaan kepala yaitu dengan
cara:
a) Inspeksi: Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau
misal lebih condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada
parese/kelumpuhan, contoh: pada pasien SH.
b) Palpasi: Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri
dengan menekan kepala sesuai kebutuhan.

a. Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan mata bertujuan untuk mengetahui bentuk dan
fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot mata) dan
untuk mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata.
Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan mata dapat
dilakukan dengan cara:
a) Inspeksi : Kelopak mata ada radang atau tidak,
kesimetrisan kanan dan kiri, reflek kedip baik/tidak,
konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis,
ikterik/indikasi hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil:
isokor kanan atau kiri (normal), miosis/mengecil, pin
point/sangat kecil (suspek
SOL), medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah
meninggal).

20
b) Inspeksi Gerakan Mata
 Anjurkkan pasien untuk melihat lurus ke depan.
 Amati adanya nistagmus atau gerakan bola mata ritmis
(cepat/lambat).
 Amati apakah kedua mata memandang ke depan atau ada
yang deviasi.
 Beritahu pasien untuk memandan dan mengikuti jari anda,
dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari ke 8
arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.

c) Inspeksi Medan Pengelihatan

 Berdirilah didepan pasien.
 Kaji kedua mata secara terpisah yaitu dengan menutup
mata yang tidak di periksa.
 Beritahu pasien untuk melihat lurus ke depan dan
memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien
disuruh memandang hidung pemeriksa.
 Kemudian ambil benda/ballpoint dan dekatkan kedepan
hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping
ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik
mana benda mulai tidak terlihat (ingat pasien tidak boleh
melirik untuk hasil akurat).

d) Pemeriksaan Visus Mata

 Siapkkan kartu snllen (dewasa huruf dan anak gambar).
 Atur kursi pasien, dan tuntukan jarak antara kursi dan kartu,
misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang 6 dan 7
meter).
 Atur penerangan yang memadai, agar dapat melihat dengan
jelas.

21
  Tutup mata yang tidak diperiksa dan bergantian kanan kiri.
 Memulai memeriksa dengan menyuruh pasien membaca
dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat
dibaca dengan jelas oleh pasien.
 Catat hasil pemeriksaan dan tentukan hasil pemeriksaan.

e) Palpasi: Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya

TIO (tekanan intra okuler) jika ada peningkatan akan teraba
keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus), kaji
adanya nyeri tekan.

b. Pemeriksaan Hidung
Pemeriksaan hidung bertujuan untuk mengetahui bentuk
dan fungsi hidung serta untuk mengetahui adanya
inflamasi/sinusitis. Tindakan yang dapat dilkakukan dalam
pemeriksaan yaiu dengan cara:
a) Inspeksi: melihat kesimetrisan hidung, melihat ada atau
tidak inflamasi, dan secret.
b) Palpasi: apakah ada nyeri tekan, massa.

c. Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan telinga bertujuan untuk mengetahui keadaan
telinga luar, saluran telinga, gendang telinga dan untuk
mengetahui fungsi pendengaran. Pemeriksaan dapat dilakukan
dengan cara:
a. Inspeksi dan Palpasi telinga baik luar dan dalam
telinga luar:
a) Inspeksi: melihat kesimetrisan daun telinga, warna,
ukuran, bentuk, kebresihan, adanya lesy.
b) Palpasi: menekan daun telinga apakah ada respon
nyeri, rasakan kelenturan kartilago.

22
 telinga dalam:
Untuk dewasa : daun telinga ditarik ke atas agar mudah di
dilihat
Untuk anak : daun telinga ditarik kebawah

d. Pemeriksaan Pendengaran
 Pemeriksaan dengan Bisikan
a) Mengatur pasien berdiri membelakangi pemeriksa pada
jarak 4-6 m.
b) Mengistruksikan pada klien untuk menutup salah satu
telinga yang tidak diperiksa.
c) Membisikan suatu bilangan misal “6 atau 5”.
d) Menyuruh pasien mengulangi apa yang didengar.
e) Melakukan pemeriksaan telinga yang satu.
f) Bandingkan kemempuan mendengar telinga kanan dan kiri.

 Pemeriksaan dengan Arloji

a) Mengatur susasana tenang.
b) Pegang sebuah arloji disamping telinga klien.
c) Menyuruh klien menyatakan apakah mendengar suara detak
arloji.
d) Memimndahkan arloji secara berlahan-lahan menjauhi
telinga dan suruh pasien menyatakan tak mendengar lagi.
e) Normalnya pada jarak 30 cm masih dapat didengar.

23
 Pemeriksaan dengan Garpu Tala
a. Tes Rinne
a) Pegang garpu tala (gt) pada tangkainya dan pukulkan
ketelapak tangan.
b) Letakkan gt pada prosesus mastoideus klien.
c) Menganjurkan klien mangatakan pada pemeriksa
sewaktu tidak merasakan getaran.
d) Kemudian angkat gt dengan cepat dan tempatkan
didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm, dengan posisi
parallel dengan daun telinga.
e) Mengistrusikan pada klien apakah masih mendengara
atau tidak.
f) Mencatat hasil pemeriksaan.

b. Tes weber
a) Pegang gt pada tangkainya dan pukulkan pada telapak
tangan atau jari.
b) Letakkan tangkai gt di tengah puncak kepala/os.
Frontalis atas.
c) Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas
antara telinga kana dan kiri atau hanya jelas pada satu
sisi saja.
d) Mencatat hasil pemeriksaan.

c. Tes Swebeck
Digunakan untuk mengetahui atau membandingkan
pendengaran pasien dengan pemeriksa, dengan cara
mendekatkan gt pada telinga klien kemudian dengan cepat
di dekatkan ke telinga pemeriksa.

24
e. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Pemeriksaan mulut dan faring bertujuan untuk mengetahui
bentuk dan kelainan pada mulut dan untuk mengetahui kebersihan
mulut. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara:
a) Inspeksi: melihat dan mengamati bibir apa ada kelainan
kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan, kelembaban,
pembengkakkan, lesi. mengamati jumlah dan bentuk gigi, gigi
berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi

Cara inspeksi mulut dalam dan faring:

 Menyuruh pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi.
 Amati lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi.
 Untuk melihat faring gunakan tongspatel yang sudah
dibungkus kassa steril, kemudian minta klien menjulurkan
lidah dan berkata “ah” amati ovula/epiglottis simetris tidak
terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel).
b) Palpasi: pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa
ada massa/ tumor, pembengkakkan dan nyeri. Lakukkan
palpasi dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan
memekai handscond, kemudian suruh pasien mengatakan kata
“el” sambil menjulurkan lidah, pegang ujung lidah dengan
kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi ibu jari
menahan dagu. catat apakah ada respon nyeri pada tindakan
tersebut.

25
3. Pemeriksaan Leher
Pemeriksaan leher bertujuan untuk menentukan struktur integritas
leher, untuk mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan,dan
untuk memeriksa sistem limfatik. Pemeriksaanya dapat dilakukan
dengan cara
a) Inspeksi: melihat dan mengamati mengenai bentuk, warna kulit,
jaringan parut, ada atau tidaknya pembengkakkan kelenjar
tirod/gondok, dan ada atau tidaknya massa, kesimeterisan leher
dari depan, belakang dan samping kanan dan kiri.
b) Palpasi: letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh
pasien menelan dan rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran,
bentuk, permukaanya.).

4. Pemeriksaan Dada ( Thorax )

Pemeriksaan paru/pulmonalis bertujuan untuk mengetahui bentuk,
kesimetrisan, ekspansi paru, frekuensi, irama pernafasan, adanya nyeri
tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil fremitus, batas paru
dengan organ disekitarnya, dan untuk mendengarkan bunyi paru /
adanya sumbatan aliran udara. Pemeriksaan dilakukan dengan cara:
a) Inspeksi: Amati kesimetrisan dada kanan dan kiri, amati adanya
retraksi interkosta, amati gerakkan paru, dan amati klavikula dan
scapula simetris atau tidak
b) Palpasi Ekspansi Paru:
 Berdiri di depan klien dan taruh kedua telapak tangan
pemeriksa di dada dibawah papilla, anjurkan pasien
menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru kiri dan
kanan.
 Berdiri deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis
bawah scapula/setinggi costa ke-10, ibu jari kanan dan kiri
di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari di

26
 regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien
kembali menarik nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari
ka.ki sama atau tidak.
c) Palpasi Taktil V remitus Posterior dan Anterior:
 Meletakkan telapak tangan kanan di belakang dada tepat
pada apex paru/stinggi supra scapula (posisi posterior) .
 Menginstrusikkan pasien untuk mengucapkkan kata
“Sembilan-sembilan” (nada rendah).
 Minta klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut,
sambil pemeriksa mengerakkan ke posisi ka.ki kemudian
kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra
thoraxkal ke-12.
 Bandingkan vremitus pada kedua sisi paru.
 Bila fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah.
 Ulangi/lakukkan pada dada anterior.
d) Pe/Perkusi
 Atur pasien dengan posisi supinasi
 Untuk perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu
kebawah sampai intercosta 5 tentukkan batas paru ka.ki
(bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru, batas paru
hepar dan jantung: redup)
 Jika ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
e) Aus/auskultasi
 Gunakkan diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada
anak
 Letakkan stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan
pasien untuk nafas pelan kemudian dalam dan dengarkkan
bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels

27
 Pemeriksaan Jantung/Cordis
Pemeriksaan Jantung/Cordis dapat dilakukan dengan cara:
a) Inspeksi: Amati denyut apek jantung pada area midsternu
lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
b) Palpasi: Merasakan adanya pulsasi
 Palpasi spasium interkostalis ke-2 kanan untuk
menentukkan area aorta dan spasium interkosta ke-2
kiri letak pulmonal kiri.
 Palpasi spasium interkostalis ke-5 kiri untuk
mengetahui area trikuspidalis/ventikuler amati
adanya pulsasi.
 Dari interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7
cm ke garis midklavicula kiri dimana akan
ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point
of maximal impuls) temukkan pulsasi kuat pada
area ini.
 Untuk mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area
epigastika atau dibawah sternum.
c) Perkusi
 Perkusi dari arah lateral ke medial untuk
menentukkan batas jantung bagian kiri.
 Lakukan perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk
mengetahui batas jantung kanan.
 Lakukan dari atas ke bawah untuk mengetahui batas
atas dan bawah jantung.
 Bunyi redup menunjukkan organ jantung ada pada
daerah perkusi.

28
 d) Auskultasi
 Menganjurkkan pasien bernafas normal dan
menahanya saat ekspirasi selesai.
 Dengarkkan suara jantung dengan meletakkan
stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil menekan
arteri carotis.
 Bunyi S1: dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi
dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis) dan
tikuspidalis pada waktu sistolik.
 Bunyi S2: dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi
meutupnya katub semilunaris (aorta dan
pulmonalis) pada saat diastolic.
 Adapun bunyi : S3: gagal jantung “LUB-DUB-
CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-
LUB-DUB”.

5. Pemeriksaan Payudara
Pemeriksaan payudara bertujuan untuk mengetahui adanya masa
atau ketidakteraturan dalam jaringan payudara, mendeteksi awal
adanya kanker payudara.
a) Inspeksi payudara : integritas kulit
b) Palpasi payudara : bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan
penyebaran vena.
c) Inspeksi dan palpasi aksila : nyeri, perbesaran nodus limfe,
konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dada dan aksila evaluasi hasil yang
didapat dengan membandingkan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

29
6. Pemeriksaann Perut atau Abdomen
Pemeriksaann perut atau abdomen bertujuan untuk mengetahui
bentuk dan gerak-gerakkan perut, untuk mendengarkan bunyi pristaltik
usus, dan untuk mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam
abdomen. Tindakan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan perut
atau abdomen yaitu dengan cara:
a) Inspeksi: Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya
retraksi, penonjolan, adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
b) Palpasi :
 Palpasi ringan: Untuk mengetahui adanya massa dan
respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen
secara berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.
 Palpasi dalam: Untuk mengetahui posisi organ dalam
seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode bimanual/2
tangan.

 Pemeriksaan Hepar
Pemeriksaan hepar dilakukan dengan cara:
a. Letakkan tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari
keatas pada bagian hipokondria kanan, kira;kira pada
interkosta ke 11-12.
b. Tekan saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm,
rasakan adanya organ hepar. Kaji hepatomegali.

 Pemeriksaan Limpa
Metode yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
a. Anjurkan pasien miring kanan dan letakkan tangan pada
bawah interkosta kiri dan minta pasien mengambil
nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan
adanya limpa.

30
 b. Pada orang dewasa normal tidak teraba.
 Pemeriksaan Renalis
Pemeriksaan renalis dapat dilakukan dengan cara:
a. Untuk palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas
dan bawah perut setinggi Lumbal 3-4 dibawah kosta
kanan.
b. Untuk palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi
Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
c. Tekan sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika
teraba adanya ginjal rasakan bentuk, kontur, ukuran,
dan respon nyeri.

7. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan Genetalia bertujuan untuk mengetahui adanya lesi,
untuk mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll), dan untuk
mengetahui kebersihan genetalia. Tindakan yang dilakukan dalam
pemeriksaan genetalia yaitu dengan cara:
a. Genetalia laki-laki
a) Inspeksi: Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan
lain. Pada penis yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan
amati kepala penis adanya lesi, amati skrotum apakah ada
hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
b) Palpasi: Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui
adanya nyeri dan tekan saluran sperma dengan jari dan ibu jari

b. Genetalia wanita:
a) Inspeksi: Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata atau
tidak, amati adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
b) Palpasi: Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh satu
tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara,
orifisium dan perineum.

31
  Pemeriksaan Rektum dan Anal
Pemeriksaan Rektum dan Anal bertujuan untuk mengetahui
kondisi rectum dan anus, untuk mengetahui adanya massa pada
rectal, dan untuk mengetahui adanya pelebaran vena pada
rectal/hemoroid. tindakan yang dapat dilakukan dalam
pemeriksaan rektum dan anal ini yaitu dengan memposisi
kanpria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan
posisi litotomi/ terlentang kaki di angkat dan di topang.
a) Inspeksi: jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji
adanya lesi dan ulkus.
b) Palpasi : ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke
rectal dan rasakan adanya nodul dan atau pelebaran vena
pada rectum.

8. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Pemeriksaan Muskuloskeletal bertujuan untuk memperoleh data
dasar tentang otot, tulang dan persendian serta untuk mengetahui
mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah tertentu.
Tindakkan yang dapat dilakukan dalam pemeriksaan muskuloskeletal
adalah:

a. Muskuli/otot
a) Inspeksi: Inspeksi mengenai ukuran dan adanya atrofi dan
hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran).
b) Palpasi: Palpasi pada otot istirahat dan pada saat otot kontraksi
untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi tiba-tiba.

32
 c) Lakukan uji kekuatan otot dengan menyuruh pasien menarik
atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan
kanan dan kiri.
d) Amati kekuatan suatu otot dengan memberi penahanan pada
anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan tangan
atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah
sampai yang terkuat amati apakah pasien bisa menahan.

b. Tulang/ostium
a) Amati kenormalan dan abnormalan susunan tulang
b) Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri tekan dan
pembengkakan

c. Persendiaan/articulasi
a) Inspeksi semua persendian untuk mengetahui adanya kelainan
sendi.
b) Palpasi persendian apakah ada nyeri tekan.
c) Kaji range of mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi,
fleksi-ekstensi, dll).

9. Pemeriksaan Sistem Neurologi

Pemeriksaan sistem neurologi bertujuan untuk mengetahui
integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial,
sensori, motor dan reflek. Tindakkan yang dapat dilakukan dalam
pemeriksaan sistem neurologi yaitu dengan cara:
a. Pengkajian 12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
a) Olfaktorius/penciuman
Yaitu dengan meminta pasien membau atau
mencium aroma kopi dan vanilla atau aroma lain yang tidak
menyengat. Apakah pasien dapat mengenali aroma.

33
b) Opticus/pengelihatan
Yaitu dengan meminta kilen untuk membaca bahan bacaan
dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau tidaknya.
c) Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil
Yaitu dengan mengkaji arah pandangan, ukur reaksi pupi
terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
d) Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah
Yaitu dengan mengkaji arah tatapan, minta pasien melihat
ke atas dan bawah.
e) Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang
Yaitu dengan menyentuh ringan kornea dengan usapan
kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan), mengukur sensasi dari sentuhan
ringan sampai kuat pada wajah, mengkaji nyeri menyilang pada
kuit wajah, dan mengkaji kemampuan klien untuk
mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang.
f) Abdusen/gerakkan bola mata menyamping
Yaitu dengan menkaji arah tatapan, dan meminta pasien
melihat kesamping kiri dan kanan.

g) Facial/ekspresi wajah dan pengecapan

Yaitu dengan meminta klien tersenyum, mengencangkan
wajah, mengembungkan pipi, menaikkan dan menurunkan alis
mata, dan melihat kesimetrisannya.
h) Auditorius/pendengaran
Yaitu dengan mengkaji klien terhadap kata-kata yang di
bicarakkan, dan menyuruh klien mengulangi kata/kalimat.
i) IX Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan,
gerakan lidah
Yaitu dengan meminta pasien mengidentifikasi rasa asam,
asin, pada bagian pangkal lidah, dan gunakkan penekan lidah

34
 untuk menimbulkan “reflek gag” serta meminta klien untuk
mengerakkan lidahnya.
j) Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara
Yaitu dengan menyuruh pasien mengucapkan “ah”, dan
menkaji gerakkan palatum dan faringeal serta memeriksa
kerasnya suara pasien.
k) Asesorius/gerakan kepala dan bahu
Yaitu dengan meminta pasien mengangkat bahu dan
memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji
dapatkah klien melawan tahanan yang ringan.
l) Hipoglosal/posisi lidah
Yaitu dengan meminta klien untuk menjulurkan lidah
kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.

b. Pengkajian syaraf sensori

a) Minta klien menutup mata
b) Berikkan rasangan pada klien:
 Nyeri superficial: Gunakkan jarum tumpul dan tekankan
pada kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan,
minta pasien untuk mengungkapkan tingkat nyeri dan di
bagian mana
 Suhu: Sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh
pasien mengatakkan sensasi yang direasakan.
 Vibrasi: Tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan
dan tempelkan pada falangeal/ujung jari, meminta pasien
untuk mengatakkan adanya getaran.
 Posisi: Tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan
gerakkan naik-turun kemudian berhenti suruh pasien
mengtakkan diatas/bawah.

35
  Stereognosis: Berikkan pasien benda familiar ( koin atau
sendok) dan berikkan waktu beberapa detik, dan suruh
pasien untuk mengatakkan benda apa itu.

c. Pengkajian Reflex:
a) Refleks Bisep
 Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat,
dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah).
 Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di
dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep.
 Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks.

b) Refleks Trisep
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan
pemeriksa.
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi.
 Meminta pasien untuk merilekkan lengan.
 Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang.
 Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek.

c) Refleks Patella
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat
tidur/kursi.
 Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik
kedua tangan di depan dada.
 Pukul tendo patella, kaji refleks.

36
d) Refleks Brakhioradialis
 Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan
pemeriksa.
 Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta
sedikit pronasi.
 Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan
bagian datar harmmer, catat reflex.

e) Reflex Achilles
 Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat
tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella.
 Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa.
 Pukul tendo Achilles, kaji reflek.

f) Reflex Plantar (babinsky)

 Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang
(pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer.
 Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai
dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari
kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki
akan tertarik ke dalam.

g) Refleks Kutaneus
 Gluteal
 Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan
buka celana seperlunya.
 Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung
kapas.
 Refleks positif spingter ani berkontraksi.

37
 Abdominal
 Minta klien berdiri/berbaring.
 Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari
lateal ke medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal.
 Ulangi pada ke-4 kuadran (atas kiri dan kanan dan
bawah kiri dan kanan).

 Kremasterik/pada pria
 Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda
berujung kapas.
 Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah
yang diransang.

38
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

Pemeriksaan fisik dalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau

hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang
sistematif dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa,
menentukan masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi
klien.
Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien
yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada
klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi
pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di lakukan pada kondisi tersebut,
baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik
untuk untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat
untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan
keperawatan.

B. Saran

Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus
memahami ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini
harus dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang
benar

39
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/11154038/PEMERIKSAAN_FISIK_HEAD_TO_TOE

40
SAMPUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
A. Latar belakang .............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 1
C. Tujuan Penulisan .......................................................................................... 2
BAB II ..................................................................................................................... 3
PEMBAHASAN ..................................................................................................... 3
A. Definisi Pemeriksaan Fisik .......................................................................... 3
B. Tujuan dan Manfaat dari Pemeriksaan Fisik ................................................ 4
C. Metode Dan Teknik Pemeriksaan Fisik ....................................................... 4
D. Tanda-Tanda Vital ....................................................................................... 6
E. Pengertian Pemeriksaan Head To Toe ....................................................... 18
BAB III PENUTUP .............................................................................................. 39
A. Kesimpulan ................................................................................................ 39
B. Saran ........................................................................................................... 39
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 40

41