anamnese ini, seorang perawat harus dibekali ilmu atau kemampuan komunikasi yang

baik. Kemampuan komunikasi yang baik ini akan Anda dapatkan pada mata kuliah
Komunikasi Terapeutik.
Setelah Anda melakukan anamnese, maka langkah selanjutnya dalam pengkajian
adalah Pemeriksaan fisik pasien. Pemeriksaan fisik ini dapat Anda lakukan secara Head To
Toe (mulai kepala sampau ujung kaki) atau Per Sistem Tubuh. Teknik pemeriksaan fisik
pasien ini dapat Anda lakukan dengan metode Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi,
tergantung daerah mana dan organ tubuh apa yang saudara periksa. Inspeksi (melihat),
misalkan Anda mau memeriksa kondisi umum tubuh pasien, gerakan retraksi dada, keadaan
luka, dan lain lain yang dapat dilihat secara kasat mata. Auskultasi (mendengarkan), teknik
ini dapat Anda lakukan untuk memeriksa suara nafas, suara bising usus, suara jantung dan
lain lain. Perkusi (mengetuk), teknik ini dapat Anda lakukan untuk memeriksa Thorak,
abdomen. Palpasi (menekan), teknik ini dapat Anda lakukan untuk memeriksa abdomen,
kondisi tertentu pasien yang terjadi nyeri tekan, misal terjadi peradangan, dan lain lain.
Teknik pemeriksaan fisik ini lebih rinci sudah Anda dapatkan pada Mata Kuliah Keperawatan
dasar.
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya menggunakan cara-cara yang sama
dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pengkajian fisik
kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan menurut sisitem tubuh manusia dimana
tujuan akhirnya adalah untuk menentukan penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien.
Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat yaitu untuk menentukan respon pasien terhadap
penyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah kesehatan yang
sudah didiagnose oleh dokter.Dengan kata lain perawat meneruskan tindakan keperawatan
kepada pasien yang sudah di diagnosis oleh dokter. Karena dari diagnosa dokter akan
muncul berbagai masalah keperawatan yang dialami pasien, sebagai contoh : pasien dengan
diagnosa dokter “stroke hemoragik” disini akan muncul masalah keperawatan: 1. Gangguan
kesadaran. 2. Gangguan mobilitas fisik. 3. Dan masih banyak gangguan-gangguan kesehatan
yang lain.

Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah sebagai

berikut:
1. Menjaga kesopanan dan bina trust
2. Cara mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
3. Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
4. Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur dengan tirai

Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien
baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien
secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan.
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang perawat
memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan
dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam
penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien.
Pada dasarnya pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala
dan berakhir pada anggota gerak yaitu kaki. Pemeriksaan secara sistematis tersebut disebut
teknik Head to Toe. Setelah pemeriksaan organ utama diperiksa dengan inspeksi, palpasi,
perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dalam Pemeriksaan fisik daerah abdomen pemeriksaan dilakukan dengan sistematis
inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, perawat dapat
menyusun sebuah diagnosis diferensial yakni sebuah daftar penyebab yang mungkin
menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk meyakinkan penyebab
tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara
umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan
suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

A. PROSEDUR TINDAKAN

Perhatian : sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat harus melakukan kontrak

dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan
dan terminasi/ mengakhiri. Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut
dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
Kulit, rambut dan kuku, Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut, Leher : posisi
dan gerakan trachea, JVP, Dada : jantung dan paru, Abdomen: pemeriksaan dangkal dan
dalam, Genetalia, Kekuatan otot /musculosekletal, Neurologi
Pemeriksaan fisik pada sistem tertentu , pada dasarnya sama dengan pengkajian
secara umum namun dispesifikasikan pada sistem tubuh tertentu yng ingin dikaji. Pengkajian
yang dilakukan adalah sebagai berikut :

1. Data Demografi
Usia dan jenis kelamin merupakan data dasar yang penting.. Beberapa gangguan
sistem tubuh tertentu baru jelas dirasakan pada usia tertentu meskipun mungkin proses
patologis sudah berlangsung sejak lama. Kelainan-kelainan somatik harus selalu
dibandingkan dengan usia dan gender ,misalnya berat badan dan tinggi badan. Tempat
tinggal juga merupakan data yang perlu dikaji, khususnya tempat tinggal pada masa bayi dan
kanak-kanak dan juga tempat tinggal klien sekarang.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti
yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan secara langsung dengan
gangguan hormonal seperti:
a. Obesitas
b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
c. Kelainan pada kelenjar tiroid
d. Diabetes melitus
e. Infertilitas

Dalam mengidentifikasi informasi ini tentunya perawat harus dapat menerjemahkan

informasiyang ingin diketahui dengan bahasa yang sederhana dan dimengerti oleh klien atau
keluarga.

3. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien

Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami oleh klien di luar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila di
hubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya namun at menerjemahkan
informasiyang ingin diketahui dengan bahasa yang sederhana dan dimengerti oleh klien atau
keluarga.

4. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien

Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami oleh klien di luar gangguan yang
dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung lama bila di
hubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya namun karena tidak mengganggu
aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
a. Tanda-tanda seks sekunder yang tidak berkembang, misalnya amenore, bulu rambut
tidak tumbuh, buah dada tidak berkembang dan lain-lain.
b. Berat badan yang tidak sesuai dengan usia, misalnya selalu kurus meskipun
banyak makan dan lain-lain.
c. Gangguan psikologis seperti mudah marah, sensitif, sulit bergaul dan tidak
mampuberkonsentrasi, dan lain-lain.
d. Hospitalisasi, perlu dikaji alasan hospitalisasi dan kapan kejadiannya.
e. Bila kliendirawat beberapa kali, urutkan sesuai dengan waktu kejadiannya.
f. Juga perlu memperoleh informasi tentang penggunaan obat-obatan di saat
sekarang dan masalalu.
g. Penggunaan obat-obatan ini mencakup obat yang diperoleh dari dokter atau
petugas kesehatan maupun obat-obatan yang diperoleh secara bebas.
h. Jenis obat-obatan yang mengandung hormon atau yang dapat merangsang
aktivitas hormonal seperti hidrokortison, levothyroxine, kontrasepsi oral dan obat-
obatan anti hipertensif.

5. Riwayat Diet
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat saja
mencerminkan gangguan sistem tubuh tertentu atau pola dan kebiasaan makan yang
salah dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi berikut ini perlu dikaji:
a. Adanya nausea, muntah dan nyeri abdomen.
b. Penurunan atau penambahan berat badan yang drastis
c. Selera makan yang menurun atau bahkan berlebihan
d. Pola makan dan minum sehari-hari
e. Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi
endokrinseperti makanan yang bersifat goitrogenik terhadap kelenjar tiroid

6. Status Sosial Ekonomi

Karena status social ekonomi merupakan aspek yang sangat peka bagi banyak
orang maka hendaknya dalam mengidentifikasi kondisi ini perawat melakukannya
bersama-sama dengan klien. Menghindarkan pertanyaan yang mengarah pada jumlah
atau nilai pendapatan melainkan lebih di fokuskan pada kualitas pengelolaan
suatu nilai tertentu. Mendiskusikan bersama-sama bagaimana klien dan keluarganya
memperoleh makananyang sehat dan bergizi, upaya mendapatkan pengobatan bila
klien dan keluarganya sakit dan upaya mempertahankan kesehatan klien dan keluarga
tetap optimal dapat mengungkapkan keadaan sosial ekonomi klien dan menyimpulkan
bersama-sama merupakan upaya untuk mengurangi kesalahan penafsiran.

7. Masalah Kesehatan Sekarang Atau disebut juga Keluhan UtamaPerawat

memfokuskan pertanyaan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta
bantuan pelayanan seperti:
a. Apa yang di rasakan klien
b. Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau
perlahandan sejak kapan dirasakan
c. Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
d. Bagaimana pola eliminasi baik fekal maupun urine
e. Bagaimana fungsi seksual dan reproduksi