Pengkajian

sistem
persarafan
 Capaian
pembelajaran

2
MAHASISWA MAMPU MENGUASAI KONSEP,
MEMBERIKAN DAN MENGELOLA ASUHAN
KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
AKTIFITAS PATOLOGIS SYSTEM MUSCULOSKELETAL,
PERSARAFAN DAN INDERA
 
 

ALPINE SKI HOUSE 3

Keluhan utama
× Keluhan utama yang didapatkan Bila klien mengeluh nyeri perlu tinjau penilaian rasa
meliputi kelemahan anggota gerak nyeri dengan pengkajian PQRST
sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, konvulsi × P rovokating incident
(kejang), sakit kepala yang hebat,
nyeri otot, kaku, kuduk, sakit
× Quality of pain
punggung, tingkat lesadaran × Regioan,radiation, relief
menurun GCS <15, ekstermitas
dingin, dan ekspresi rasa takut. × Severity
× Time

4
Riwayat penyakit

× Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang

mungkin didapatkan meliputi adanya riwayat trauma, riwayar
jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada saat klien sedang
melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointensinal (mual dan
muntah), bahkan kejang sampai tidak sadar. Selain itu
didapatkan pula gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain seperti gelisah, latargi, lelah,
apatis, perubahan pupil, pemakaian obat-obatan

5
Riwayat penyakit dahul
u
× Beberapa pertanyaan yang mengarah
pada riwayat penyakit dahulu dalam Jika klien telah mengalami salah satu gejala di
pengkajian neurologis meliputi :
atas, gali lebih terperinci sebagai contoh, pada
 Apakah klien menggunakan obat-obatan kejang, tentukan rangkaian peristiwa (aura,
seperti analgesic, sedative, hipnotis, jatuh ketanah, menangis, aktivitas motoric,
antipsikotik,antidepresi, atau perangsang fase transisi, hilangnya kesadaran,
sistem saraf.
inkontenensia, dan lamanya kejang). Pada
 Apakah klien pernah mengeluhkan gejala
kasus vertigo atau pusing tentukan serangan,
sakit kepala, kejang, tremor, pusing, vertigo,
sensasi, dan gejala yang berhubungan.
kebas atau kesemutan pada bagian tubuh,
kelemahan, nyeri, atau perubahan dalam
bicara di masa lalu.

6
Lanjutan
Diskusikan dengan Perawat sebaiknya bertanya Apakah klien pernah
pasangan klien, anggota mengenai riwayat perubahan mengalami riwayat trauma
penglihatan, pendengaran, kelpala atau tulang belakang,
keluarga, atau temannya
penciuman, pengecapan dan meningitis, kelainan
mengenai perubahan perabaan kongenital, penyakit
perilaku klien akhir-akhir neurologis, atau konseling
Perlu ditanyakan apakah klien
ini misalnya peningkatan pernah mengalami
psikiatri.
iritabilitas, perubahan peningkatan kadar gula darah
suasana hati, atau dan tekanan darah tinggi
kehilangan ingatan. Apakah klien mempunyai riwayat
tumor baik yang ganas maupun
jinak pada sistem persarafan
‘metastasis’

7
Riwayat penyakit keluar
ga

× Riwayat penyakit
keluarga
× Pengkajian
psiko-sosio-
× Anamnesis akan adanya spiritual
riwayat keluarga yang
menderita hipertensi × Kemampuan
atauoun diabetes malitus
yang memberikan koping normal
hubungan dengan
beberapa masalah × Pengkajian
disfungsi neurologis
seperti masalah stroke
sosio-ekonomi-
hemoragik dan neuropati spiritual
perifer

8
PEMERIKSAAN FISIK NE
UROLOGIS
B4 (bladder) : vol urine
B1 (breathing) : pernapasan
B5 (bowel): otot mengunyah dan
B2 (bleeding) : perdarahan
menelan, dan B6 (bone).
B3 (brain) : Tingkat
kesadaran, saraf kranial
system motorik,refleks,
sensorik

9
 Tingkat kesadaran

Fungsi serebri
Secara umum pemeriksaan fisik
pada sistem persarafan
Saraf kranial
ditujukan untuk area fungsi
mayor meliputi pemeriksaan : Sistem motoric

Respons reflek

Sistem sensorik

ALPINE SKI HOUSE 10

Tingkat kesadaran
Klinis
Tingkat Responsivitas

Terjaga Normal
Dapat tidur lebih dari biasanya atau sedikit bingung saat pertama kali terjaga, tetapi

Sadar berorientasi sempurna ketika bangun

Mengantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang

Letargi

Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak konsisten dapat mengikuti perintah sederhana

Stupor atau berbicara satu kata atau prase pendek

Gerak bertujuan ketika dirangsang : tidak mengikuti perintah atau berbicara koheren
Semikomatosa

Dapat berespons dengan postur secara reflex ketika distimulasi atau dapat tidak
Koma
berespons setiap stimulus

11
Riwayat penyakit dahul
u
Penilaian tingkat kesadaran
dapat dilakukan dengan
menggunalan Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma
Scale – GCSnilai total
maksimum untuk sadar penuh
dan terjaga adalah 15.
Nilai minimum 3 menandakan klien
tidak memberikan respons. Nilai 8
atau kurang menandakan adanya
koma dan jika bertahan pada waktu
yang lama dapat menjadi satu
presiktor beruknya pemulihan
fungsi.
12
Skala Koma Glasgow (G
lasgow Coma Scale – G
CS

E ye M otorik V erbal

13
Tingkat Kesadaran deng
an Menggunakan GCS
Respon Motorik yang Respon Verbal yang
Membuka Mata
Terbaik Terbaik
Menurut 6 Orientasi 5 Spontan 4
Terlokalisir 5 Bingung 4 Terhadap
3
Menghindar 4 panggilan
Kata tidak
Fleksi 3
3 dimengerti Terhadap
abnormal 2
nyeri
Ekstensi 2 Hanya suara 2
Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak dapat 1

14
Pemeriksaan Fungsi S
ere bri

Fungsi serebri yang tidak normal dapat menyebabkan gangguan dalam

komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku emosional,
pemeriksaan fungsi serebri secara ringkas meliputi pemeriksaan status
mental, fungsi intelektual, daya piker, status emosional, dan kemampuan
Bahasa.

15
Tata Pemeriksaan Status
Mental
Penilaian Respons
Perhatian Rentang perhatian depan dan ke belakang

 Jangka pendek : mengingat kembali tiga item setelah lima menit

Daya ingat  Jangka panjang : mengingat kembali nama depan ibunya, meningat kembali menu makanan pagi, kejadian pada hari sebelumnya,
dsb

 Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi tubuh

Perasaan (afektif)  Deskripsi verbal afektif
 Verbal kongruen, indicator tubuh tentang suasana hati

 Isi dan kualitas ucapan spontan

 Menyebutkan benda-benda yang umum, bagian-bagian dari suatu benda
Bahasa  Pengulang kalimat
 Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan singkat pda surat kabar, majalah
 Kemampuan menulis secara spontan, didikte

 Informasi dasar
 Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru
Pikiran
 Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
 Menghitung : menambahkan dua angka, mengurangi 100 dengan 7

 Menyalin gambar

 Menggambar bentuk jam

Persepsi
 Menunjuk kesisi kanan dan kiri tubuh
 Memperagakan, mengenakan jaket, meniup peluit, menggunakan sikat gigi

16
Fungsi intelektual

× Penilaian fungsi intelektual akan

mengungkapkan banyak informasi Segi-segi pelaksanaan intelektual yang
tentang adanya “kerusaakan otak”.
diteliti ialah (a) ingatan atau memori, (b)
Fungsi intelektual mencakup
pengetahuan umum, (c) berhitung atau
kemampuan untuk berpikir secara
abstrak dan memanfaatkan kalkulasi, (d) pengenalan persamaan
pengalaman. dan perbedaan, dan (e) pertimbangan

17
× Status Emosional × Daya Pikir
× Status emosional dapat dinilai dari Priguna siharta (1985) menjelaskan alam pikiran

reaksinya terhadap pertanyaan yang atau jalan pikiran hanya dapat dinilai dari ucapan-

diberikan perawat, terhadap tindak ucapannya. Adakalanya alam pikiran tersembunyi

dalam satu sikap yang kurang wajar. Sementara
tanduk orang-orang di sekelilingnya
dengan mengkaji kemampuan berpikir klien
atau terhadap keadaan dan perasaan
sangat penting selama melaksanakan kegiatan
fisik diri sendiri.
wawancara.

18
× Status Emosional × Kemampuan Bahasa

× Pada pengkajian ini perawat mungkin

× Status emosional dapat dinilai dari
menemukan suatu disartria (kesulitan
reaksinya terhadap pertanyaan
artikulasi), disfonia (kualitas suara yang
yang diberikan perawat, terhadap
berubah akibat penyakit pada pita
tindak tanduk orang-orang di suara), atau disfasia/afasia (defisiensi
sekelilingnya atau terhadap fungsi Bahasa akibat lesi/kelainan

keadaan dan perasaan fisik diri korteks serebri).

sendiri.

19
Pemeriksaan saraf kran
ia l

SARAF SARAF
SARAF KRANIAL KRANIAL KRANIAL
I (Saraf II (Saraf III, IV dan
Olfaktorius) Optikus) VI

20
SARAF KRANIAL I (Saraf Olfaktorius)

Teknis pemeriksaan dimulai dengan mata klien tertutup dan pada

saat yang sama satu lubang hidung ditutup, klien diminta
membedakan zat aromatis lemah seperti vanilla, cologne, dan
cengkeh. Zat yang baunya tajam seperti amonia.

Klien diminta memberi tahu saat mulai mencium zat tersebut dan
kalua mungkin mengidentifikasi apa yang dicium tersebut.

Kemungkinan temuan : hilang pada lobus frontal

21
Saraf Kranial II :

Kaji ketajaman penglihatan : kebutaan

Periksa lapang pandang : hemianopsia

Inspeksi diskus optikus : papiledemia, atrofi optik

22
Saraf Kranial III, IV, VI :

Kaji Gerakan ekstraokular : strabismus karena

paralisis SK III, IV atau VI: nistagmus

23
PEMERIKSAAN
SARAF KRANIAL Tekhnik pemeriksaan: observasi kelopak mata, bentuk dan
ukuran pupil, bandingkan ki dan ka, pemeriksaan reflex pupil

Normal : kelopak mata normal, pupil bundar batasx rata

SARAF KRANIAL III, IV,VI (Saraf dan licin, pupil sama besar, miosis kedua pupil, pupil
Okullomotorius, torakhlearis dan abdusen) menyempit pada pendekatan objek.

Abnormal : Adanya retraksi kelopak mata bilateral,

midriasis, anisokor, perbedaan lebih 1 mm,miosis
unilateral, pupil tidak menyempit pendekatan objek

Retraksi bilateral merupakan manifestasi proses patologis

mesensepalon, lesi otak tengah

ALPINE SKI HOUSE 24

Pemeriksaan saraf kran
ia l

Saraf saraf kranial VIII

Saraf Kranial V Kranial saraf

vestibulokoklear
Sarat trigeminus VII
is atau saraf
Saraf akustikus
fasialis

25
Saraf Kranial V

Ujia sensasi nyeri sentuhan ringan pada wajah di zona : oftalmikus,

maksillaris dan mandibularis :

Raba kontruksi otot temporalis dan maseter : gangguan motoric atau

sensasi karena adanya lesi pada SK V

26
Saraf Kranial VII (fasialis)

Minta pasien mengangkat kedua alisnya matanya,

cemberut, menutup mata dengan rapat, memperlihatkan
gigi, tersenyum, mengembangkan pipinya

Kemungkinan : kelemahan karena lesi saraf perifer, seperti

paralisis bell, atau SSP, seperti stroke

27
Saraf VIII akustikus
Kaji pendengaran : Jika kemampuan pendengaran menurun :

Ujia terhadap lateralisasi (Uji Weber) dan uji rinne:

Tuli sensori neural menyebabkan lateralisasi menjadi kurang terarah ke

telinga yang rusak dan konduksi udara. Tuli konduksi menyebabkan
lateralisasi ke arah telinga yang rusak dan KT>KU

28
Pemeriksaan saraf kran
ia l

Saraf kranial IX dan X Saraf

saraf kranial XII
Saraf glosofaringeus kranial XI
(saraf kranial) dan saraf hipoglosus
saraf vagus (saraf
saraf
kranial X) asesorius

29
Saraf Ix dan X : glasofaring
eus dan vagus
× Amati setiap × Dengarkan suara × Perhatikan
kesilitan menelan pasien naiknya palatum
× Kelemahan × Serak atau suara durm dengan
palatum atau hidung ucapan “ah”
faring × Uji refleks × Paralisis palatum
mengganggu muntah pada cedera
kemampuan serebrovaskuler
× Tidak ada refleks
menelan

30
Saraf XI
× Muskulus × Muskulus
trapesiuz . Kaji Sternomastoideus.
otot terhadap Kaji kekuatan
Ketika
massa, Gerakan
memalingkan
involunter dan kepala melawan
kekuatan melawn tangan anda
bahu × Kelemahan otot
× Atrofi ,fasikulasi strneomastoideus
dan kelemahan

31
Saraf XII hipoglosal
× Dengarkan × Inspeksi seluruh × Inspeksi lidah
artikulasi pasien lidah dijulurkan
× Disartria karena × Atrofi , fasikulasi × Deviasi ke sisi
kerusakan SK X yang lemah
dan XII

32
Pemeriksaan Sistem Motorik

Posisi Tubuh
Gerakan involunter
Massa otot
Tonus otot
Kekuatan Otot

33
Inspeksi umum (postur,ukuran otot, gerakan abnormal ,
dan kulit)

34
Pemeriksaan Tonus Otot

Dalam pemeriksaan tonus otot perawat

menggerkan lengan dan tungkai disendi
lutut dan siku klien. Perawat pemeriksa
perlu mennggunakan kedua tanganya .
penilaian tonus otot dapat meningkat
berarti bahwa perawat pemeriksa
mendapat kesulitan untuk menekukkan
dan meluruskan lengan dan tungkai di
sendi siku lutut. Jika tonus otot hilang ,
maka dalam menekukakan dan
meluruskan lengan dan tungkai klien
tidak dirasakan sedikit tahanan

35
 Pemeriksaan Tonus otot :
sa
n Ge rak an pa sif ses ua i RO M sen di yang diperiksa. Gerakan dapat tera
Periksa tonus otot dengan melakuka a ka ku dan terdapat terdapat tahanan (H
ipertonik)
dan len tur (Hipo ton ik) da n ter as
lembut

36
 3. Kekuatan Otot

Kekuatan otot dimulai dari perbandingan antara

kemampuan pemeriksa dengan kemampuan untuk
melawan tahanan otot volunter secara penuh dari klien.
Untuk menetukan apakah kekuatanya normal, maka
umur klien, jenis kelamin, dan bentuk tubuh harus di
perhitungkan.

37
 Derajat Kekuatan otot
 
  Paralisis total/tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
Derajat 0
Derajat 1 Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus
yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat
menggerakan sendi.

Dejat 2 Obat hanya mampu menggerakan persendian tetapi

kekuatanya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi

Derajat 3 Disamping dapat menggerakan sendi , otot juga dapat melawan

pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan oleh pemeriksa

Derajat 4 Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan

kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan

Derajat 5 Kekuatan otot normal

38
 alis
rik sa an ref lek s : Pa tell a, Bi sep , trisep, achiles, plantar, brachioradi
Peme
:
Pemeriksaan rangsangan meningeal
Pemeriksaan kaku kuduk
luh nyeri
ng ka t me nek uk 90 de raj at dn dilu ruskan (ekstensi), + jika klien menge
, Tanda kernig ( Paha dia terl iha t tid ak sadar pada ekspresi wajah,
sepanjang Ne rvu s ich iad iku ks dan
g nervus
si pa da sen di pah a da n lut ut yan g lurus menimbulkan nyeri sepanjan
Tanda leseque ( Positif jika flek ischiadikus,
flle ksii leh er diik uti de nga n fle ksi spontan dari kedua lutut klien .
tanda brudzinky : Positif jika

39
Sistem
sensori
Nyeri, sentuhan,
suhu,vibrasi

40
Pemeriksaan system sensorik
Perasaan khusus panca indera : perasaan
penciuman, visual, auditorik, gustatorik,
Perasaan raba
Perasaan nyeri
Perasaan suhu
Perasaan abnormal ; parastesia
(kesemuta)

41
PEMERIKSAAN
KESEIMBANGAN
DAN KOORDINASI

Pengaruh serebellum pada system motoric

terlihat pada control keseimbangan dan
koordinasi

42
PEMERIKSAAN
REFLEKS

43
REFLEKS PATOLOGIS

44
Refleks Trommer

45
PEMERIKSAAN RANGSANGAN MENINGEAL

Pemeriksaan kaku kuduk

ALPINE SKI HOUSE 46

ALPINE SKI HOUSE 47
PEMRIKSAAN
PENUNJANG
Elektro enchephalografi ( EEG) : merekam
aktifitas listrik

Computed Tomografi scan (ST-scan) :

mendapatkan gambaran sudut kecil dari tulang
tengkorak dan otak.

MRI

Pemeriksaan Lab : darah lengkap, kadar

elektrolit serum, kalium serum, AGD

ALPINE SKI HOUSE 48

Diagnosa Keperawatan
× Gangguan mobilitas fisik
× Intoleransi aktiftas
× keletihan

49
Gangguan mobilitas fisik
× Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
× Kekuatan otot menurun
× Rom Menurun Kondisi ini terkait : stroke,
cedera medulla spinalis,
× Nyeri saat bergerak trauma, fraktur,
osteoarthritis,
× Enggan melakukan pergerakan osteomalasia, keganasan
× Merasa cemas saat bergerak
× Sendi kaku
× Gerakan terbatas, fisik lemah,gerakan tidak terkoordinasi

50
Intoleransi aktifitas Anemia, PJK, Gangguan
muskuloskletal, gangguan
metabolik
× Mengeluh sesak
× Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
× Dispnea saat/setelah aktifitas
× Merasa tidak nyaman setelah beraktifitas
× Merasa lemahTekanan darah meningkat >20% dri kondisi istirahat
× Sianosis
× EKG : aritmia saatbsetelah aktifitas dan iskhemia

51
× Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2x 24
jam maka mobilitas fisik meningkat dengan kriteria
hasil :
× Pergerakan ekstremitas meningkat,kekuatan otot , rom
meningkat , nyeri ,kecemasan, kaku sendi, kelemahan
fisik menurun

52
Gangguan mobilitas fisik
× Intervensi Utama :
× Dukungan Ambulasi
× Dukungan Mobilisasi

53
Dukungan ambulasi
× Observasi : Identifikasi adanya nyeri, kel fisik lainnya,toleransi fisik
melakukan ambulasi, monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
ambulasi
× Terapeutik : Fasilitasi aktfitas dengan alat bantu : mis tongkat, kruck,
lakukan mobilisasi fisik
× Edukasi : jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi, anjurkan ambulasi
dini (berjalan dri tempat tidur ke kursi roda, ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi

54