PRESENTASI DIREKTUR

RSI. FATIMAH BANYUWANGI PADA SURVEI

VERIFIKASI KE -1 AKREDITASI RS VERSI 2012

OLEH:
Dr. Selamat Widodo M.Kes.,Sp.OG
 PPS KELOMPOK MANAJEMEN
PMKP, KPS, TKP, MFK, MPO

MATERI PRESENTASI PPS KELOMPOK KEPERAWATAN

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGS

PPS KELOMPOK MEDIS

PAB, PP, APK, AP, MKI
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
KELOMPOK MANAJEMEN
PPS
POKJA
PMKP
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA PMKP

2018 2019
No
Kegiatan Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Segera di implementasikan CP dan lakukan evaluasi serta tambahkan lagi 5 CP baru
PMKP 2.1 Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana 2018 2019
5
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis
Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
a Pembuatan 5 Clinical Pathway tambahan                          
b Implementasi Clinical Pathway                          
c Evaluasi Dan Audit Clinical Pathway                          
PPS
POKJA
KPS
 PPS KPS TAHUN 2019

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Program pendidikan dan pelatihan staff sebaiknya juga berasal dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
KPS 8. 2018 2019
1
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut
Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
a Pembuatan program diklat tahunan RS.                          
b Pelakanaan program diklat yang telah direncanakan                          
Koordinasi dengan Komite PMKP terkait dengan program diklat yang
c                          
dilakukan karena terdapat kejadian tertentu (insidentil)
PPS
POKJA
MPO
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA MPO

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Agar resep pertama dari dpjp ditelaah dibandingkan dengan obat yang direkonsiliasi untuk dilanjutkan

2018 2019
1 Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat
inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

MPO.4.
a Peresepan, Pemesanan, Pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Agar pesanan obat yg akseptabel dijabarkan sesuai elemen a sd i diatur dalam kebijakan
2 Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang- 2018 2019
kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
MPO.4. 1
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau
a penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk                          
digunakan
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA MPO

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Agar pesanan obat lengkap sesuai kebijakan RS
3. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang- 2018 2019
kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau
a penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk                          
digunakan

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Lakukan pencampuran obat aseptik oleh apoteker diruang steril memakai laminary air flow
4. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan 2018 2019
peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2) Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
MPO.5
a (Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan                          
bersih )
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA MPO

2018 2019
No Kegiatan Fe
Des Jan Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
b
Agar persiapan dan penyaluran obat memenuhi undang undang dan peraturan serta standar praktek profesi apoteker yg bersertifikat pencampuran aseptik
diruang steril
5.
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, 2018 2019
peraturan dan standar praktek profesional Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan
a
bersih )                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Agar 2 apoteker yang sudah bersertifikat pencampuran aseptik segera diberdayakan untuk mencampur obat aseptik dan persiapkan steril serta laminary airflownya
6. 2018 2019
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan
a
bersih )                          
TEMPAT PERACIKAN OBAT
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
KELOMPOK KEPERAWATAN
PPS PO
KJA HP
K
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA HPK

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Buat program pelatihan bagi staf tentang pelaksanaan kebijakan dan prosedur lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan tor materi pelatihan dan daftar hadir
HPK 2 2018 2019
1.. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta
peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
proses asuhan.
Mengusahakan semua staf yang terkait dan pernah mendapat pelatihan
a. harus memahami pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka                          
dalam mendukung
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS POKJA HPK

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

lakukan edukasi untuk meningkatkan pemahaman staf tentang manajemen nyeri supervisi dan monitoring pelaksanaan manajemen nyeri

2. 2018 2019
HPK.2.4. 2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan
sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
pengelolaan nyeri secara Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Melakukan edukasi ke semua staf yang terkait dengan layanan pasien agar
a. memahami panduan dan prosedur pengelolaan nyeri pada pasien                          

b. Monitoring
c. Merevisi panduan nyeri
PPS
POKJA
PPI
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS PPI

2018 2019

No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Tetapkan lebih dahulu regulasi untuk kesehatan karyawan

1. 2018 2019
PPI 5.
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

pembuatan regulasi terkait bagian yang harus melaksanakan program

a.
kesehatan karyawan. Sehingga jelas bagian atau unit yang mengerjakan.                          

b. Pelaksanaan checkup bagi karyawan yang berisiko tinggi

 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS PPI

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Tetapkan standarisasi rentang waktu s teril dan kadaluarsa melalui uji laboratorium
2.. PPI 7.1 2018 2019
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral Ja
Des feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
sesuai dengan tipe peralatan . n
Melakukan uji coba laboratorium untuk menentukan rentang waktu steril
a.
dan kadaluarsa pada instrumen yang dilakukan sterilisasi                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
siapkan ruang isolasi sesuai standar untuk pasien yang menular
PPI 8. 2018 2019
3. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
Ja
sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. Des feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
n
.
Menyiapkan ruangan isolasi yang sesuai dengan standar untuk pasien
a.
isolasi baik non airbone maupun non airbone                          
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS PPI

2018 2019

No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Pindahkan letak AC dan exhouse Van untuk ruang isolasi

4. PPI 8 EP 5 2018 2019

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk
pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
ruangan bertekana

a. Pemindahan letak AC dan Ekhouse Van                          

Evaluasi hepafilter
PPS
POKJA
MDG’s
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS MDG’S
2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Laksanakan program kerja secara komprehensif dan buat laporan pelaksanaan program
SMDG’s I 2018 2019
1.
(Rumah sakit melaksankan program PONEK unuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu EP : Terbentuk dan Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
berfungsinya Tim PONEK
peMembuat program keja PONEK dan laporan pelaksanaan program Tim
a.
PONEK                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Laksanakan pelatihan untuk semua staff yang terkait PONEK, dokumentasikan pelatihan secara lengkap meliputi materi, daftar hadir, nilai pre dan post test
SMDG’s I 2018 2019
2. (Rumah sakit melaksanakan program PONEK untuk menurunkan anga
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu) EP : Terlaksananya Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
pelatihan untuk
Anggota Tim PONEK atas persetujuan Ketua Tim PONEK mengajukan
memo intern ditujukan kepada manajemen RS untuk mengikutkan
a.
pelatihan                          
PONEK sesuai standar bagi Anggota Tim PONEK
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS MDG’S
2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Laksanakan kebijakan dan sediakan fasilitas pelayanan sesuai standar dan lakukan skrening saat pasien rawt jalan ambil

3. SMDGs.III. 2018 2019

(RS melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS) Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Melaksanakan keseluruhan program TBDOTS dengan memperhatikan
a. regulasi dan standar pelayanan dalam memberikan asuhan kepada pasien                          
TB

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Laksanakan pelatihan untuk semua staf, dokumentasikan pelatihan secara lengkap meliputi TOR, materi, daftar hadir, nilai pre dan post

4. 2018 2019
RS melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
TBDOTS Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a. mengadakan program pelatihan baik IHT maupun EHT tentang TB                          

 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS MDG’S

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Catat data rujukan, lakukan analisis serta RTLnya

5. 2018 2019
RS melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
TBDOTS Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a. Pencatatan rujukan dan melakukan analisis                          

PPS
POKJA
PPK
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS PPK

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

gunakan data populasi pasien sebagai dasar penyusunan program pkrs

1. PPK 1. 2018 2019

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis
pelayanan dan populasi pasie Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a. Pembuatan Program PKRS berdasarkan data populasi RS                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Lakukan monev untuk memastikan setiap pasien yang mengunakan peralatan medik sudah diberi edukasi terkait dengan pengunaan alat dan upaya menjaga
keamanan pasien terkait dengan adanya alat yang terpasang pada tubuhnya
2. PPK 4. 2018 2019
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Monitoring dan evaluasi implementasi edukasi terkait penggunaan alat

a.
dan upaya menjaga keamanaan pasien.                          
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
KELOMPOK MEDIS
PPS
POKJA
PP
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS PP

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

lengkapi aexhause fan pada ruang perawatan pasien dengan penyakit menular yang menular melalui udara

5. 2018 2019
PP 3.5 Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular
menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Memperbaiki letak ac dan exhause agar sirkulasi bisa lebih maksimal dan
a.
pemenuhan ruang isolasi yang standar                          
 HEPAFILTER
RUANG ISOLASI
EXHAUST FAN
PPS
POKJA
AP
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS AP

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
agar dilakukan identifikasi pasien yang pemulangannya kritis yang akan menghasilkan daftar pasien dengan kondisi apa yang pemulangannya kritis sehingga
dapat dibuat rencana pemulangan sejak awal
1. AP 1.11 2018 2019
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis
(discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Menyusun panduan pasien yang didalamnya terdapat daftar pasien

a.
dengan pemulangan kritis yang dihasilkan dari identifikasi pasien                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
agar dilakukan identifikasi pasien yang pemulangannya kritis yang akan menghasilkan daftar pasien dengan kondisi apa yang pemulangannya kritis sehingga
dapat dibuat rencana pemulangan sejak awal
2. AP 1.11 2018 2019
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Menyusun panduan pasien yang didalamnya terdapat daftar pasien

a.
dengan pemulangan kritis yang dihasilkan dari identifikasi pasien                          
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI
KLINIK
PPS
POKJA
MKI
 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS MKI

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

buat kriteria transfer pasien buat kriteria rujukan

MKI 6. 2018 2019
1.
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar
praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
proses asuhan.

a. Pembuatan kriteria transfer pasien dan kriteria rujukan                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

buat daftar definisi yang digunakan di rs buat pengesahan oleh karumkit

2. 2018 2020
MKI 13. EP 3
Standarisasi definisi yang digunakan Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a. Membuat daftar definisi dalam RM                          

 TIMELINE PERENCANAAN PERBAIKAN & STRATEGIS MKI

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

buat daftar simbol yang tidak boleh digunakan lakukan monitoringnya

3. MKI 13 EP 4 2018 2019

Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
didentifikasi dan dimonitor. Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

a. Membuat daftar simbol yang tidak boleh digunakan                          

2018 2019
No Kegiatan
Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
buat daftar singkatan yang tidak boleh digunakan lakukan monitoringnya
MKI 13 EP 5. 2018 2019
4.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan
Des Jan feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
diidentifikasi dan dimonitor
a. Membuat daftar singkatan yang tidak boleh digunakan dalam RM                          
TERIMA KASIH