SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Linda Marlina, S.Kep,.Ners

2. NIP. : 197611262011012001
3. Tempat/Tgl. Lahir : Bogor/ 26 Nopember 1976
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ : -
8. Pangkat / Golongan : IIIC/Penata
9. Pada Instansi, Dep/Lembaga : RSUD Cileungsi / ruang Hemodialisis
10. Masa Kerja golongan : 8 Tahun 09Bulan
11. Digaji menurut PP No 15/2019 : 3.172.300
12. Alamat / tempat tinggal : kp.Baru kaum Rt 03/02 jl.Singarante Cileungsi Bogor

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan penghasilan sebagai berikut Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
No Nama Istri / suami / anak Keterangan
Kelahiran Pekerjaan/ sekolah
tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
( umur )

Achmad Fathoni 13-06-1964 16-05-2010 Pensiunan PNS

Rakha Abiyu Tsaqib 21-02-2003 Mahasiswa Anak

kandung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Cibinong, , 11 Juli 2022

Mengetahui, Yang menerangkan,

KEPALA ………………….

…………………………………….
NIP. ………………………… Linda Marlina.S.Kep,.Ners
NIP. 197611262011012001

CATATAN:
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
* ) = coret yang tidak perlu