KP.

4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Asmilah, SKM

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang, 03 Maret 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III b
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Sanitasi pada Bidang P2 dan PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 11 Bulan Masa kerja keseluruhan
00 Thn 02 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Dengan gaji pokok
Rp. 2.898.700,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl.Jl. Kusuma Bangsa No. 3 Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pensiun-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

No.
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan
1. Ir.Suharto 10-5-1967 6-7-2002 Swasta Rp.2.000.000
2. Adelia febrianti 08-2-2004 SMP -
3. Adli Abdillah Suharto 24-1-2010 SD -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 3 (tiga) orang (yang masih menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bulukumba, 11 Januari 2017

Mengetahui :
Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

RUKMAN, SKM ASMILAH, SKM

NIP. 19640703 198603 1 028 NIP.19810303 200701 2 009
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ASMILAH, SKM

2. Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang, 03 Maret 1981
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Sanitasi pada Bidang PM dan PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 11 Bulan Masa kerja keseluruhan
00 Th 02 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 30 Tahun 2015 Dengan gaji pokok
Rp.2.898.700,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Kusuma Bangsa No.3 Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan
1. Ir.Suharto 10-5-1967 6-7-2002 Swasta Rp.2.000.000
2. Adelia febrianti 08-2-2004 SD -
3. Adli Abdillah Suharto 24-1-2010 - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) orang ( yang masih menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya;

Bulukumba, Desember 2016

Mengetahui :
Kepala Bidang PemberdayaanMayarakat
Dan Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

H.MUHAMMAD ALWI,SKM,M.Kes ASMILAH, SKM

NIP. 19641115 198803 1 012 NIP.19810303 200701 2 009
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Haryani, SKM

2. Tempat/Tanggal Lahir : Paowe, soppeng, 22 Februari 1973
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Sanitasi pada Bidang PM dan PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 07 Bulan Masa kerja keseluruhan
14 Th 10 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 Dengan gaji pokok
Rp.2.716.400,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Bonto Tangnga Kec. Bonto Tiro
Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang
masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA )
yang masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
III. Jumlah anak seluruhnya: .orang (yang masih menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya;

Bulukumba, 2 Desember 2013

Mengetahui :
Kepala Bidang PemberdayaanMayarakat
Dan Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

H.MUHAMMAD ALWI,SKM,M.Kes HARYANI, SKM

NIP. 19641115 198803 1 012 NIP.19730222 199702 2 001
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Syahruni Thamrin, SKM

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bulukumba, 13 Nopember 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I / III B
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Sanitasi pada Bidang PM dan PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 02 Bulan Masa kerja keseluruhan
14 Th 0 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 Dengan gaji pokok
Rp.2.831.300,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Bung Tomo No. 17 Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang
masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA )
yang masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
III. Jumlah anak seluruhnya: .orang (yang masih menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya;

Bulukumba, 2 Desember 2013

Mengetahui :
Kepala Bidang PemberdayaanMayarakat
Dan Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

H.MUHAMMAD ALWI,SKM,M.Kes SYAHRUNI THAMRIN,SKM

NIP. 19641115 198803 1 012 NIP.19741113 199603 2 002
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Rukmini, S.AP

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lonrong, 27 Mei 1965
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III A
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Administrasi pada Bidang PM dan
PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 08 Bulan Masa kerja keseluruhan
05 Th 11 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 Dengan gaji pokok
Rp.2.802.300,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Nangka No. 12 Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No. Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan

1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang
masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA )
yang masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
III. Jumlah anak seluruhnya: .orang (yang masih menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya;

Bulukumba, 2 Desember 2013

Mengetahui :
Kepala Bidang PemberdayaanMayarakat
Dan Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

H.MUHAMMAD ALWI,SKM,M.Kes RUKMINI, S.AP

NIP. 19641115 198803 1 012 NIP.19650527 200604 2 006
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Zuarni, A.Md.H

2. Tempat/Tanggal Lahir : Palampang, 23 Maret 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Pengatur / II c
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Tenaga Sanitarian pada Bidang PM dan PL
Dinas Kesehatan kab. Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 00 Bulan Masa kerja keseluruhan
05 Th 10 Bln
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2012 Dengan gaji pokok
Rp.2.012.500,-
11. Alamat/Tempat Tinggal : Manyampa, Kec.Ujungloe Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
b. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
c. Kawin Sah dengan :

No Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Penghasilan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah Sebulan
1. Basran 05-5-1982 27-12-2008 Swasta 1.000.000
2. Sabryan Zairan NurQalbi 22-3-2010
3. M.Luthfi Dewandra Putra 29-3-2013

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang
masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA )
yang masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
III. Jumlah anak seluruhnya: 2 (dua) orang (yang masih menjadi tanggungan
termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya;

Bulukumba, 2 Desember 2013

Mengetahui :
Kepala Bidang PemberdayaanMayarakat
Dan Penyehatan Lingkungan, Pegawai yang bersangkutan,

H.MUHAMMAD ALWI,SKM,M.Kes Z U A R N I, A.Md.H

NIP. 19641115 198803 1 012 NIP.19870323 2011012010
 KP.4 (BARU)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
===========================================================================
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Drs.Ahmad Ihwan Andi Pana

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bulukumba, 25 April 1970
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata / III c
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Ka.Subag Keuangan
Badan Lingkungan Hidup Daerah
Bulukumba
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga : Badan Lingkungan Hidup Daerah
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan Masa kerja keseluruhan
Th Bln
10. Digaji menurut : PP No. 32 Tahun 2014 Dengan gaji pokok
Rp.
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Sungai Calendu No. 1 Bulukumba

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

f. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan penghasilan sebesar Rp. Sebulan
g. Mempunyai pension-pensiun janda Rp. Sebulan
h. Kawin Sah dengan :

No. Nama Istri/Suami / Anak Tanggal Pekerjaan / Penghasilan

Tanggungan Sekolah Sebulan
Kelahiran Perkawinan (KET)

1. Hapidah, SKM 12-10-1973 13-03-2001 PNS (Dinkes)

2. A.Zahrah Aqilah Ahmad 20-12-2001 SMP
3. A.Muh.Rifat Muqahfi 25-08-2003 SD
4. A.Zahwa Alyssa Ahmad 14-02-2014 Blm sekolah

i. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

III. ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih
menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar
gaji
IV. ANAK KANDUNG (AK ), ANAK TIRI ( AT ) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
masih mempunyai tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
j. Jumlah anak seluruhnya: 3 (tiga) orang (yang masih menjadi tanggungan termasuk yang
tidak masuk dalam daftar gaji);

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bulukumba, 11 Desember 2014
Mengetahui :
Sekertaris
BLHD Bulukumba, Pegawai yang bersangkutan,

Ahmad Arfan,STP,MTP Drs.Ahmad Ihwan Andi Pana

NIP. 1992 NIP.19700425 200604 1 025