…………………………………………..

2019

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. :- Kabupaten Batu Bara
Perihal : Permintaan Paket Manajemen Terpadu Balita Sakit Di
Tempat

Dengan ini kami mintakan barang untuk kebutuhan Pusk. Petatal sebagai berikut :

NO Urut Nama Barang Banyaknya Satuan Keterangan

1 2 3 4 5

1 Paket Manajemen Terpadu Balita Sakit 1 Paket APBN Direktorat KES.KLG Thn 2019

Demikian permintaan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala Pusk. Petatal

dr. Salamah Noviasari. Nst

NIP.19771107 201001 2 003
209,510.00
DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATU BARA NO :………………..

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

NO : ………../…..……./PPB/ 2015

Dari : Pengguna/Kuasa Pengguna

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Jl Perintis Kemerdekaan Lima Puluh

Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar di bawah ini untuk Pusk. Petatal
Berdasarkan surat No

Harga Satuan Jumlah

NO Urut Banyaknya Nama Barang Keterangan
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5 6

1 1 Paket Manajemen Terpadu Balita Sakit 209,510 209,510

TOTAL 209,510

Lima Puluh, ###

Pengguna/Kuasa Pengguna
Kepala Dinkes Kab. Batu Bara

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
 DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN BATU BARA NO :………………..

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG DINAS KESEHATAN

Tanggal
Tanggal Barang
N Penyerahan Jumlah Jumlah Harga
Diterima dari Nama dan Kode Barang Satuan Barang Huruf
O Barang Menurut (angka) (Rp)
Gudang
Permintaan
1 2 3 4 5 6 7 8

1 ### ### Paket Manajemen Terpadu Balita Saki Paket 1 Empat ratus lima puluh 209,510

Total 209,510

DAERAH/SKPD DINAS KESEHATAN Dibuat di Lima Puluh

### ###

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Pusk. Petatal Penyimpan Barang

Rosmah Teguh Rahardjo, SKM

NIP. 19790706 200801 2 004 NIP. 19751022 200804 1 001

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BATU BARA

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
Pangkat/Gol : Pembina/IVa
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NO : 800 /…...........……./ 2019

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, telah
dilakukan serah terima barang dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.

Harga Satuan
NO Banyaknya Nama Barang Jumlah (Rp) Keterangan
(Rp)

1 2 3 4 5 6

Paket Manajemen Terpadu Balita

1 1 209,510 209,510
Sakit

TOTAL 209,510

Demikian barang tersebut dicantumkan dan diserahkan dalam keadaan baik setelah dilakukan pemeriksaan dan
disetujui oleh pihak yang menerima dan segala resiko atau kerusakan setelah Berita Acara Terima tersebut
ditandatangani adalah menjadi resiko yang menerima.

MENGETAHUI PIHAK PERTAMA

A.n. Kepala Dinas Kesehatan Pengelola ANAK
Kabupaten Batu Bara
Kasie. Kesga & Gizi

Nany Alfira Saragih, A.Md,Keb

Jojor Delima Siregar, SKM,M.Kes NIP. 19860117 201704 2 007
NIP. 19781108 200804 2 001
PIHAK KEDUA
Pusk. Petatal

dr. Salamah Noviasari. Nst

NIP.19771107 201001 2 003