Form Pengusulan Obat Formularium

RSU Tgk. Chik Ditiro Sigli Tahun 2016

Nomor :
Lamp : 1 (Satu ) Berkas
Perihal : Penyampaian Daftar Usulan Obat

Kepada yth,
Ketua Panitia Penyusunan Formularium
RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli
Di-
Tempat

Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru diluar Formularium Nasional
tahun 2015 untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh panitia penyusunan
formularium RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli agar dapat dicantumkan pada formularium
RSUD Tgk Chik Ditiro Sigli.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sigli,…………………………….
Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi
…………………………………….
RSUD TgkChikDitiroSigli

(……………………………….)
Lampiran Pengusulan Obat Formularium
Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi………………………………………………………………

KelasTeurapi Bentuk Kekuatan Harga Distributor Ket

Sub KelasTeurapi Sediaan isi (Rp)
No Nama Generik Nama Satuan
dagang
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi

(………;………………………..)