RUMAH SAKIT UMUM TGK.

CHIK DITIRO SIGLI

Alamat : Jln. Prof. A. Majid Ibahim Sigli
Telpon/fax : 0653-22282

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM

I. Nama Generik :
II. Nama Dagang & Pabrik :
III. Bentuk & Kekuatan Sediaan :
IV. Indikasi :
V. Alasan Permintaan :

Sigli, 2018
Dokter yang meminta,

( )
Nip.

Rekomendasi Komite Farmasi dan Terapi:

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…........................................................................................................................................

Sigli, 2018
Ketua KFT,

(dr. Faisal Sp.A)

Nip. 19780123 200312 1 004

Mengetahui,
Ketua Komite Medik Direktur Rumah Sakit Umum
Tgk. Chik Ditiro Sigli

(dr. Safwan Sp.M) (drg. Mohd. Riza Faisal MARS)