FORMULIR

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT DAN PEMBULUH

DARAH
NAMA LENGKAP SPESIALISASI: TANDA TANGAN:
(termasuk gelar):

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya ajukan di
bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari bidang spesialisasi lain. Saya juga
menyatakan kompeten untuk melakukan tindakan medik seperti yang tercantum di bawah ini,
yang merupakan daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) berdasarkan
status kesehatan saya saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Ijazah:
Tanggal diterbitkan: Universitas:
No. Ijazah
Surat Kompetensi dari
Kolegium
Tanggal diterbitkan: Kolegium

No. Surat:
Surat Tanda Registrasi
(STR):
Tanggal diterbitkan: Berlaku sampai dengan tanggal:

No. Surat:
Pelatihan
Tanggal: Institusi Penyelenggara:
(fellowship/workshop)

DIAJUKAN UNTUK:
Proses Rekrutmen & Kredensial Proses
Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
PETUNJUK:
UNTUK DOKTER PEMOHON:
Tulislah kode pada kolom ‘DIAJUKAN”
UNTUK KOMITE KREDENSIAL:
dalam Daftar Pengajuan Kewenangan
Mohon melakukan telaah dan menuliskan kode pada
Klinis menurut pengajuan saudara
kolom REKOMENDASI dalam Daftar Pengajuan
sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang
Kewenangan Klinis pada setiap kategori dan
tersedia di bawah ini. Setiap kategori
Kewenangan Klinis yang diajukan oleh setiap dokter
yang ada dan atau Kewenangan Klinis
sesuai dengan kode yang tersedia. Komite Medik c.q.
yang diajukan harus tercantum
Subkomite Kredensial membentuk panel yang
kodenya. Pengisian harus lengkap
melibatkan mitra bestari untuk melakukan proses
untuk seluruh Kewenangan Klinis yang
telaah ini.
tercantum pada Daftar Kompetensi dari
Kolegium masing-misang bidang.
KODE UNTUK DOKTER PEMOHON;
KODE UNTUK KOMITE MEDIK:
1. Kompetensi penuh
1. Disetujui diberi kewenangan penuh
2. Memerlukan supervisi
2. Disetujui diberi kewenangan di bawah
3. Tidak diajukan kewenangannya,
supervisi.
karena belum kompeten.
3. Tidak disetujui, karena belum kompeten.
4. Tidak diajukan kewenangannya,
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
karena fasilitas tidak tersedia
Mengetahui
Ketua KSM Penyakit Dalam

Tanggal:

dr. Ibnu Adams SpJP (K)