Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :
Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
luar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :
Forsep rendah
Ekstraksi vakum
Induksi persalinan
Cervical cerclage
Versi luar
Persalinan lama
Sepsis kehamilan
Persalinan mid-forceps
Abdominal cerclage
Pengangkatan uterus
Ovarium
Kistektomi ovarium
Tuba
Pembebasan perlekatan tuba
Vulva
Abses irigasi drainase
Biopsi Vulva
Sistoskopi Diagnostik
3
Biopsi kandung kemih melalui sistoskoi
Vagina
Biopsi mukosa vagina
Kolporafi posterior
Kolposkopi
Serviks
D&C
Korpus uteri
Miomektomi, abdominal
Histerektomi, abdominal
Histerektomi, vaginal
Suspense uterus
Saluran tuba
Ligasi tuba fallopi - hidrotubasi
Salpingektomi
Salpingostomi
Ovarium
Transposisi
Kistektomi
Ooforektomi
Kuretase
Kuretase diagnostic (bertingkat)
Kuretase hisap
Mikrokuret
Laparatomi eksplorasi
Dehisensi luka
Debridement luka
Appendektomi
Reseksi usus
Kolostomi
Konstruksi neovagina
Eksenterasi panggul
Metroplasti
Nefrotomi
Neurektomi presakral
Kolpektomi radikal
5
Histerektomi radikal
Vulvektomi radikal
Hymeneorraphy
Sakrokolpopeksi
Prosedur schauta
Splenektomi
Reanastomosis tuba
Vesikosentesis
Tatalaksana infertilitaas
Reparasi paravagina
6
interStim Therapy
Pembuatan neovagina
Laparoskopi
Laparoskopi : Tingkat I
Laparoskopi Diagnostik Umum
Sterilisasi Tuba
Laparoskopi : Tingkat II
Fimbrioplasti (fimbriostomi)
Salpingostomi
Salpingektomi
Kistektomi Ovarium
Ooforektomi
Lisis adhesi
Fulgurasi endometriosis
Ablasi uterosakral
Miomektomi
Kolpopeksi
Apendektomi
7
Burch kolposuspensi
Omentektomi
Staging
Histeroskopi
Histeroskopi level I
Diagnostik :
a. Rawat jalan
b. Kamar bedah
Histeroskopi level II
Ablasi endometrium
a. Laser
b. Pembedahan elektrik
c. Balon termal
d. Radiofrekuensi (Novasure)
e. Krioablasi
f. Ablasi hidrotermal
Prosedur obstruksi tuba atau ablasi untuk sterilisasi (essure)
Kateterisasi tuba
Endoskopi Robotik
Histeretomi total, BSO, limfadenektomi
Omentektomi
Anastomosis tuba
8
BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI
Catatan :
2.
3.
4.
Catatan :