Perihal : Permohon Izin Belajar Kepada

Yth. Bupati Lombok Timur

di -
Selong
‫ﻡﻳﺣﺭﻠﺍﻥﻤﺤﺮﻠﺍﷲﺍﻡﺴﺒ‬
‫ﻪﺗﺎﻛﺭﺑﻭﷲﺍﺔﻣﺣﺭﻭ ﻡﻛﻳﻟﻋﻡﻼﺳﻠﺍ‬

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BQ LASMI SARIATI

NIP : 198112052014062007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I – II/b
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Pringgasela
Unit Kerja : Puskesmas Pringgasela, Dinas Kesehatan Kab. Lotim
Adalah Mahasiswa pada : Poltekes Mataram (Poltekes Kemenkes Kupang)

Dengan ini mengajukan izin belajar dengan alasan sebagai berikut :

1. Bahwa perkuliahan dilaksanakan pada pagi hari.
2. Segala biaya yang dikeluarkan menjadi tanggung jawab saya sendiri;
3. Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan dan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM)
sebagai abdi Negara dan abdi masyarakat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas/ Badan/ Kantor;
2. Surat pernyataan sanggup untuk menanggung biaya sendiri;
3. Surat pernyataan tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
4. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi;
5. Foto copy SK pangkat terakhir;
6. Foto copy SKP/PPK dua tahun terakhir;
7. Foto copy ijazah terakhir;
8. Daftar riwayat hidup;
9. Surat Pernyataan belum pernah mendapat hukuman disiplin;
10. Rincina Tugas.
Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan dengan harapan mendapat penyelesaian
sebagaimana mestinya.

Terima kasih.

‫ﺔﻳﺍﺩﻬﻟﺍﻭﻕﻳﻓﻭﺗﻟﺍﷲﺍﺎﺑﻭ‬
‫ﻪﺗﺎﻛﺭﺑﻭﷲﺍﺔﻣﺣﺭﻭ ﻡﻛﻳﻟﻋﻡﻼﺳﻠﺍﻭ‬

Mengetahui, Pringgasela, 07 Januari 2019

Kepala Dinas Kesehatan Pemohon

drg.H.ASRUL SANI BQ LASMI SARIATI

NIP. 19750823 200112 1 002 NIP.198112052014062007
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BQ LASMI SARIATI

NIP : 198112052014062007
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda TK.I – II/b
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Pringgasela
Unit Kerja : Puskesmas Pringgasela, Dinas Kesehatan Kab. Lotim
Adalah Mahasiswa pada : Poltekes Mataram (Poltekes Kemenkes Kupang)

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan menuntut biaya dari Pemerintah Kabupaten Lombok Timur selama masa
kuliah saya pada Poltekes Kemenkes Kupang.
2. Segala biaya yang menjadi kewajiban selama masa pendidikan menjadi tanggung jawab
saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringgasela, 07Januari 2019

BQ LASMI SARIATI
NIP. 198112052014062007
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT KENAIKAN PANGKAT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Kormawati

NIP : 196612311988032222
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I - III/b
Jabatan : Staf Puskesmas Pringgasela
Unit Kerja : Puskesmas Pringgasela, Dinas Kesehatan Kab. Lotim
Adalah Mahasiswa pada : Universitas Qamarul Huda Badaruddin (UNIQHBA)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah kepada Pemerintah
Kabupaten Lombok Timur setelah selesai melaksanakan kuliah saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringgasela, 07 Januari 2019

SRI KORMAWATI
NIP. 196612311988032222
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS PRINGGASELA
Jl. Pendidikan No. 36 .Telp.( 0376 ) 2926353.

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: ……. / PKM-P / I / 2019

Sehubungan dengan surat permohonan izin belajar Saudara BQ Lasmi Sariati

NIP: 198112052014062007 Pangkat Gol./Ruang: Pengatur Muda Tk.I – II/b Jabatan Sanitarian
pada Puskesmas Pringgasela, Pada prinsifnya kami menyetujui /merekomendasikan permintaan
Yang Bersangkutan. Untuk mengikuti pendidikan pada Poltekes Mataram (Poltekes Kemenkes
Kupang) dengan pertimbangan sbb :
1. Ybs. Sanggup menanggung biaya sendiri selama pendidikan berlangsung;
2. Selama pendidikan /perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja
3. Ybs. tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah setelah selesai kuliah.

Demikian rokemandasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringgasela, 07 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pringgasela

H.KEMBUN ARIF, S.Kep

NIP. 19681231 198903 1 078