SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

PUSKESMAS : PRINGGASELA
ALAMAT : JALAN PENDIDIKAN NO. 36 PRINGGASELA
BULAN : FEBRUARI 2018

BUKTI PAJAK JUMLAH

TANDA
NO KODE REKENING PENERIMA URAIAN JUMLAH pajak YANG
TANGGAL NOMOR pph 21 Ppn pph 23 TANGAN
daerah DITERIMA

Pemberian Honor pengelola

1 1.02.01.16.40.5.2.1.01.01 keuangan BOK Puskesmas 81 Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000
Pringgasela Bulan Februari 2017

Pembelian ATK dalam rangka

Pertemuan Pembinaan Kesehatan
2 1.02.01.16.40.5.2.2.01.01 Calon Jama'ah Haji di Puskesmas 82 Rp 100,000 Rp 100,000
Pringgasela Tgl. 20 Februari
2017

Pembelian ATK dalam rangka

Lokakaryamini Triwulanan di
3 1.02.01.16.40.5.2.2.01.01 Puskesmas Pringgasela Tgl. 28 83 Rp 100,000 Rp 100,000
Februari 2017
 Pembelian ATK BOK Puskesmas
4 1.02.01.16.40.5.2.2.01.01 Pringgasela Bulan Februari 2018 84 Rp 250,000 Rp 250,000

Pembelian reagen stik tes cepat

HBSaG di Wilayah Kerja
5 1.02.01.16.40.5.2.2.02.05 Puskesmas Pringgasela Bulan 85 Rp 750,000 Rp 750,000
Februari 2018

Pembelian PMT Bumil KEK di

Wilayah Puskesmas Pringgasela
6 1.02.01.16.40.5.2.2.02.06 86 Rp 1,350,000 Rp 1,350,000
Bulan Februari 2018

Pembelian Bahan Percontohan

Demo CTPS Pemicuan STBM di
7 1.02.01.16.40.5.2.2.02.07 Masyarakat Wilayah Puskesmas 87 Rp 300,000 Rp 300,000
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Pembelian Bahan Percontohan
Demo Pemantauan Garam
Beryodium di SD/MI Wilayah
8 1.02.01.16.40.5.2.2.02.07 88 Rp 300,000 Rp 300,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Narasumber
Kabupaten dalam rangka
Pertemuan Pembinaan Kesehatan
9 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 89 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
Calon Jama'ah Haji di Puskesmas
Pringgasela Tgl. 20 Februari
2017

Transport Fasilitator Puskesmas

dalam rangka Pertemuan
Pembinaan Kesehatan Calon
10 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 90 Rp 120,000 Rp 120,000
Jama'ah Haji di Puskesmas
Pringgasela Tgl. 20 Februari
2017

Transport Peserta dalam rangka

Pertemuan Pembinaan Kesehatan
11 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Calon Jama'ah Haji di Puskesmas 91 Rp 1,350,000 Rp 1,350,000
Pringgasela Tgl. 20 Februari
2017
 Transport Narasumber
Kabupaten dalam rangka
12 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Lokakaryamini Bulanan 92 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
Puskesmas Pringgasela Tgl 10
Februari 2018

Transport bides dan Pustu dalam

rangka Lokakarya mini Bulanan di
13 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Wilayah Kerja Puskesmas 93 Rp 390,000 Rp 390,000
Pringgasela Tgl. 10 Februari 2018

Transport Narasumber
Kabupaten dalam rangka
14 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Lokakaryamini Triwulanan 94 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000
Puskesmas Pringgasela Tgl 28
Februari 2018

Transport bides dan Pustu dalam

rangka Lokakaryamini Triwulanan
15 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Puskesmas Pringgasela Tgl 28 95 Rp 390,000 Rp 390,000
Februari 2018
 Transport Peserta dalam rangka
Lokakaryamini Triwulanan
16 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Puskesmas Pringgasela Tgl 28 96 Rp 600,000 Rp 30,000 Rp 570,000
Februari 2018

Transport Petugas dalam rangka

konsultasi ke Dinas Kesehatan
17 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Sri Uji Astuti, SST, dkk Kab. Lombok Timur Tgl. 27, 28 97 Rp 140,000 Rp 140,000
Februari 2018

Transport Petugas dalam rangka

Bimtek dan Monitoring Ligistik
ISPA Dinas Kesehatan Kab.
18 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 98 Rp 140,000 Rp 140,000
Lombok Timur Tgl. …………….
Februari 2018

Transport Petugas dalam rangka

Pengiriman laporan ke Dinas
19 1.02.01.16.40.5.2.2.03.15 Herman Hadi, S.Kom Kesehatan Kab. Lombok Timur 99 Rp 70,000 Rp 70,000
Tgl……………. Februari 2018
 Penggandaan laporan SPJ BOK
Leni Prisnayuna, L2 Al-
20 1.02.01.16.40.5.2.2.06.02 Bulan Februari 2018 100 Rp 150,000 Rp 150,000
Khansa

Pembelian Konsumsi dalam

rangka Fasilitasi HSP (Higiene
Sanitasi Pangan) di SD/MI wilayah
21 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 101 Rp 900,000 Rp 16,364 Rp 81,818 Rp 801,818
kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Pembelian Konsumsi dalam

rangka Pemicuan STBM di
Masyarakat wilayah kerja
22 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 102 Rp 1,500,000 Rp 27,273 Rp 136,364 Rp 1,336,364
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Pembelian konsumsi dalam

rangka kemitraan lintas sektor dan
lintas program (forum kader) di
23 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 103 Rp 3,000,000 Rp 54,545 Rp 272,727 Rp 2,672,727
Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Pembelian konsumsi dalam
rangka Pelayanan Tes Kebugaran
24 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 Pegawai Puskesmas di 104 Rp 1,350,000 Rp 24,545 Rp 122,727 Rp 1,202,727
Puskesmas Pringgasela Tgl. 2, 9
Februari 2018

Pembelian konsumsi dalam

rangka Pertemuan Pembinaan
Kesehatan Calon Jama'ah Haji di
25 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 105 Rp 2,500,000 Rp 45,455 Rp 227,273 Rp 2,227,273
Puskesmas Pringgasela Tgl. 20
Februari 2017

Pembelian konsumsi dalam

rangka Lokakarya mini Bulanan di
26 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 Wilayah Kerja Puskesmas 106 Rp 2,000,000 Rp 36,364 Rp 181,818 Rp 1,781,818
Pringgasela Tgl. 10 Februari 2018

Pembelian konsumsi dalam

rangka Lokakarya mini Triwulanan
27 1.02.01.16.40.5.2.2.11.02 di Wilayah Kerja Puskesmas 107 Rp 2,250,000 Rp 40,909 Rp 204,545 Rp 2,004,545
Pringgasela Tgl. 28 Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di wilayah Kerja
28 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 108 Rp 120,000 Rp 120,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa
29 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pringgasela Selatan wilayah Kerja 109 Rp 120,000 Rp 120,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa
30 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pengadangan wilayah Kerja 110 Rp 270,000 Rp 270,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa
31 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pengadangan barat wilayah Kerja 111 Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa
32 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pringgasela Timur wilayah Kerja 112 Rp 75,000 Rp 75,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa Aik
33 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 113 Rp 90,000 Rp 90,000
Dewa wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa Jurit
34 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 114 Rp 120,000 Rp 120,000
wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa Jurit
35 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 115 Rp 150,000 Rp 150,000
Baru wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa Timba
36 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 116 Rp 60,000 Rp 60,000
nuh wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan ANC di Desa
37 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Rempung wilayah Kerja 117 Rp 165,000 Rp 165,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di wilayah Kerja
38 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 118 Rp 75,000 Rp 75,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa
39 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pringgasela selatan wilayah Kerja 119 Rp 45,000 Rp 45,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa
40 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pengadangan wilayah Kerja 120 Rp 195,000 Rp 195,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa
41 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pengadangan Barat wilayah Kerja 121 Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa
42 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pringgasela Timur wilayah Kerja 122 Rp 45,000 Rp 45,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa Aik
43 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 123 Rp 45,000 Rp 45,000
Dewa wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa Jurit
44 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 124 Rp 90,000 Rp 90,000
wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa Jurit
45 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 125 Rp 135,000 Rp 135,000
Baru wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa Timba
46 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 126 Rp 45,000 Rp 45,000
Nuh wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan P4K di Desa
47 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Rempung wilayah Kerja 127 Rp 60,000 Rp 60,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
prekrutmen dan seleksi calon
pendonor darah pendamping bagi
48 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 128 Rp 600,000 Rp 600,000
ibu hamil di Desa wilayah Kerja
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
49 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 129 Rp 45,000 Rp 45,000
wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
50 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Pringgasela selatan wilayah 130 Rp 45,000 Rp 45,000
Kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
51 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Pengadangan wilayah Kerja 131 Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
52 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Pengadangan Barat wilayah 132 Rp 120,000 Rp 120,000
Kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
53 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Pringgasela timur wilayah 133 Rp 45,000 Rp 45,000
Kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
54 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Aik Dewa wilayah Kerja 134 Rp 45,000 Rp 45,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
55 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Jurit wilayah Kerja 135 Rp 60,000 Rp 60,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
56 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Jurit Baru wilayah Kerja 136 Rp 90,000 Rp 90,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
57 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Timba nuh wilayah Kerja 137 Rp 30,000 Rp 30,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan kunjungan KN/KF di
58 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Rempung wilayah Kerja 138 Rp 60,000 Rp 60,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan SDIDDTK di TK/
59 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 139 Rp 1,680,000 Rp 1,680,000
PAUD wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelaksanaan intervensi PHBS
60 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 rumah tangga di Wilayah Kerja 140 Rp 300,000 Rp 300,000
Puskesmas Pringgasela
Tgl……………….. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas dalam

daerah kader dalam rangka
pelaksanaan intervensi PHBS
61 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 rumah tangga di Wilayah Kerja 141 Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas Pringgasela
Tgl…………………. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Inspeksi Sanitasi dan Kaporisasi
62 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 SAB di dusun Wilayah Kerja 142 Rp 300,000 Rp 300,000
Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Inspeksi Sanitasi TPM di desa
63 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 143 Rp 150,000 Rp 150,000
Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Kunjungan Sanitasi di desa
64 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 144 Rp 300,000 Rp 300,000
Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
(SPL) Survey Perumahan dan
65 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Lingkungan di dusun Wilayah 145 Rp 150,000 Rp 150,000
Kerja Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Fasilitasi HSP (Higiene Sanitasi
66 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Pangan) di SD/MI Wilayah Kerja 146 Rp 450,000 Rp 450,000
Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pemicuan STBM di Masyarakat
67 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 147 Rp 600,000 Rp 600,000
Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Monitoring dan tindak Lanjut
Pasca Pemicuan STBM di
68 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 148 Rp 120,000 Rp 120,000
Masyarakat Wilayah Kerja
Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018
Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Pemantauan Pertumbuhan Bayi
69 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 dan Balita di Posyandu di wilayah 149 Rp 900,000 Rp 900,000
Kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah kader dalam rangka
Distribusi Vitamin-A di Posyandu
70 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 150 Rp 2,640,000 Rp 2,640,000
di wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pemantauan Garam Beryodium di
71 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 151 Rp 600,000 Rp 600,000
SD/MI wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
kemitraan lintas sektor dan lintas
72 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 program (forum kader) di Wilayah 152 Rp 900,000 Rp 900,000
Kerja Puskesmas Pringgasela
Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelayanan imunisasi rutin di
73 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Posyandu di wilayah Kerja 153 Rp 1,530,000 Rp 1,530,000
Puskesmas Pringgasela Bulan
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelayanan imunisasi rutin di
Posyandu Desa, Pengadangan,
74 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 154 Rp 555,000 Rp 555,000
Jurit, Jurit Baru Dan Rempung di
wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Skreening Penderita TB di Dusun
75 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 155 Rp 300,000 Rp 300,000
wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Kader dalam rangka
Pengantaran Spesimen Dahak
76 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 156 Rp 150,000 Rp 150,000
oleh Kader ke Puskesmas
Pringgasela Bulan Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pemeriksaan kontak serumah
Penderita TB / Ketuk Pintu di
77 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 157 Rp 300,000 Rp 300,000
dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tgl. ………………..
Februari 2018
Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Screening Mobile HIV AIDS,
HBSaG, Malaria, Golongan
78 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Darah, Hb Pada Ibu Hamil di desa 158 Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018
Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelacakan / penemuan kasus
diare dan Ispa/ Pnemonia di
79 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 159 Rp 150,000 Rp 150,000
Dusun Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tgl.
………………………… Februari
2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Survey Jentik di Desa Wilayah
80 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 160 Rp 360,000 Rp 360,000
Kerja Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………… Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Penyelidikan epidemiologi
81 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 potensial wabah di Desa Wilayah 161 Rp 300,000 Rp 300,000
Kerja Puskesmas Pringgasela Tgl.
………………… Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pelayanan Posbindu Dasar
(Deteksi Dini Faktor Resiko PTM)
82 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 162 Rp 480,000 Rp 480,000
di Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tgl. ………………..
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah kader dalam rangka
pelayanan Posbindu Dasar
(Deteksi Dini Faktor Resiko PTM)
83 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 163 Rp 600,000 Rp 600,000
di Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tgl. ……………..
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
kunjungan rumah Masalah Gizi di
84 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dusun Wilayah Kerja Puskesmas 164 Rp 90,000 Rp 90,000
Pringgasela Tgl.
…………………….. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
kunjungan rumah Anak Resti di
85 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Dusun Wilayah Kerja Puskesmas 165 Rp 90,000 Rp 90,000
Pringgasela Tgl.
…………………….. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pelaksanaan Skreening Katarak di
86 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Posyandu Lansia Wilayah Kerja 166 Rp 300,000 Rp 300,000
Puskesmas Pringgasela Tgl.
…………………….. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Penyuluhan kesehatan reproduksi
87 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 di SMP/SMA sederajat di Wilayah 167 Rp 240,000 Rp 240,000
Kerja Puskesmas Pringgasela Tgl.
………….. Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
pelayanan kesehatan lanjut usia di
88 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 posyandu lansia Wilayah Kerja 168 Rp 600,000 Rp 600,000
Puskesmas Pringgasela
Tgl……………………… Februari
2017

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah kader dalam rangka
pelayanan kesehatan lanjut usia di
89 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 posyandu lansia Wilayah Kerja 169 Rp 150,000 Rp 150,000
Puskesmas Pringgasela Tgl.
………… Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
kunjungan rumah pasien jiwa di
90 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 170 Rp 150,000 Rp 150,000
Pringgasela Tgl. …………………
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pelacakan Kasus Jiwa di Dusun
91 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 171 Rp 150,000 Rp 150,000
Pringgasela Tgl. …………………
Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah kader dalam rangka
Pelacakan Kasus Jiwa di Dusun
92 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 172 Rp 150,000 Rp 150,000
Pringgasela Tgl. …………………
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Skreening Kasus Jiwa di Dusun
93 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Wilayah Kerja Puskesmas 173 Rp 150,000 Rp 150,000
Pringgasela Tgl. …………………
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
pendataan Pos UKK di Wilayah
94 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 174 Rp 240,000 Rp 240,000
Kerja Puskesmas Pringgasela Tgl.
……………………….. Februari
2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pendataan Penyehat Tradisional
95 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 (HATRA) di DesacWilayah Kerja 175 Rp 300,000 Rp 300,000
Puskesmas Pringgasela Tgl.
…………………….. Februari 2018
 Transport Perjalanan Dinas Dalam
Daerah Petugas dalam rangka
Pelayanan / Tes Kebugaran bagi
96 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 pegawai Puskesmas di 176 Rp 140,000 Rp 140,000
Puskesmas Pringgasela Tgl. 2, 9
Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pembinaan Klub Olahraga di
97 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01 Desa Wilayah Kerja Puskesmas 177 Rp 30,000 Rp 30,000
Pringgasela Tgl.
…………………….. Februari 2018

Transport Perjalanan Dinas Dalam

Daerah Petugas dalam rangka
Pendekatan Keluarga Sehat (KS)
98 1.02.01.16.40.5.2.2.03.42 di dusun Wilayah Kerja 178 ### Rp10,000,000
Puskesmas Pringgasela
Tgl……………….. Februari 2018

### Rp 75,000 Rp - Rp 245,455 ### Rp41,092,273

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Puskesmas Pringgasela

H. AHMAD YANI, S.Kep.,MM
NIP. 19741231 199503 1 003