VeR No.

______________
Halaman dari 5 halaman

DEPARTEMEN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

Padang, 14 Juni 2021

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No. ________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Citra Manela, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari _______ dengan surat nomor _______, tertanggal
______, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal Empat Belas Juni Du
a Ribu Dua Puluh Satu pukul tiga belas lewat lima menit Waktu Indonesia Bagian
Barat, bertempat di ruang autopsi bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan luar atas jenazah yang menurut surat permintaan Visum et Repertum
tersebut adalah :-------------------------------------------------------------------------------
Nama : X--------------------------------------------------------------------
Umur : Satu Hari-----------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
Alamat : Jati, Padang--------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN LUAR:--------------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum Jenazah :--------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : laki –
laki---------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih satu
hari----------------------------------------------------------
c. Berat badan : tiga ribu lima ratus
gram-----------------------------------------------
d. Panjang badan : lima puluh tiga
sentimeter.-----------------------------------------
e. Warna kulit : putih
----------------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi mata:
hitam-------------------------------------------------------------
 VeR No.______________
Halaman dari 5 halaman

g. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek, mudah

dipilah--------------------------
h. Lingkar kepala : tiga puluh tiga
sentimeter------------------------------------------
i. Lingkar dada : tiga puluh sentimeter
-------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah :-------------------------------------------------------------

a. Tato : tidak
ada---------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada
--------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak
ada-------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : tidak
ada------------------------------------------------------------------
e. Penutup jenazah : tidak
ada------------------------------------------------------------
f. Pembungkus jenazah: karung goni berwarna coklat ukuran panjang seratus
sentimeter, lebar lima puluh lima sentimeter.----------------------------------------
g. Alas jenazah : tidak
ada-----------------------------------------------------------------
h. Benda di samping jenazah : tidak
ada-------------------------------------------------
i. Perhiasan : tidak
ada---------------------------------------------------------------------
j. Ciri-ciri yang lain : tidak
ada----------------------------------------------------------
k. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada leher bagian belakang,
punggung berwarna merah kebiruan, hilang dengan
penekanan------------------------------
l. Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, anggota gerak atas dan bawah,
mudah dilawan---------------------------------------------------------------------------
m. Pembusukan : tidak
ada-----------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit
Tubuh :--------------------------------------------------------------
a.Kepala :----------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------
o Bentuk kepala : lonjong, tidak ada kelainan-----------------------------
o Lingkar kepala : tiga puluh tiga sentimeter------------------------------
 VeR No.______________
Halaman dari 5 halaman

b. Wajah :
----------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
o Mata :---------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam tipis-----------------------------------------------------
- Bulu mata : warna hitam----------------------------------------------------------
- Kelopak mata : tampak kebiruan, tidak ada kelainan--------------------------
- Selaput kelopak mata : pucat-----------------------------------------------------
- Selaput bening mata : keruh ------------------------------------------------------
- Tirai mata : coklat --------------------------------------------------------------
- Pupil mata : bulat, garis tengah nol koma empat sentimeter kanan dan kiri
sama----------------------------------------------------------------------------------
o Pipi : --------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
o Hidung : ----------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan-----------------------------------
- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------
o Mulut :------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : terdapat luka memar berwarna kemerahan, bentuk tidak
teratur, pada selaput lendir bibir atas dengan ukuran satu sentimeter kali
nol koma empat sentimeter -------------------------------------------------------
- Bibir bawah : kebiruan-------------------------------------------------------------
- Langit-langit mulut : kemerahan-------------------------------------------------
- Lidah : kebiruan--------------------------------------------------------------------
o Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : gigi geligi belum tumbuh-----------------------------------------
- Rahang bawah : gigi geligi belum tumbuh--------------------------------------
o Telinga :-----------------------------------------------------------------------------
- Bentuk : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
- Daun telinga : tulang rawan sudah tumbuh, bila dilipat kembali cepat-----
- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------
c.Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------
--
o Bahu kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------
o Bahu kiri : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
e.Dada :------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk : tidak ada
kelainan------------------------------------------------------
 VeR No.______________
Halaman dari 5 halaman

- Ukuran lingkar dada : tiga puluh sentimeter----------------------------------

- Puting susu : sudah terbentuk, tidak ada kelainan----------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
g. Pinggang : tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------
h. Perut : terdapat tali pusat yang masih utuh bersama ari-ari, panjang tali
pusat lima puluh sentimeter, belum dipotong, warna merah, pada tali pusat
tidak ditemukan garis merah pemisah pada pangkal tali pusat, ari-ari
berukuran panjang tiga belas sentimeter, lebar tiga belas koma lima
sentimeter --------
i. Bokong :---------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : tidak ada kelainan---------------------------------------
o Bokong kiri : tidak ada kelainan------------------------------------------
j. Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : terdapat mekoneum-----------------------------------
o Liang dubur : terdapat mekoneum----------------------------------------
k. Anggota
gerak :-------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas :--------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada kelainan, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari,
rajah tangan jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak
tangan. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku kebiruan-------------------
 Kiri : tidak ada kelainan, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari, rajah
tangan jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak tangan.
Ujung jari dan jaringan di bawah kuku kebiruan ----------------------------
o Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------
 Kanan : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari
dua pertiga bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati
ujung jari---------------------------------------------------------------------------
 Kiri : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari
dua pertiga bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati
ujung jari --------------------------------------------------------------------------
a. Alat kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------
o Pelir : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
o Kantung pelir : tidak ada kelainan, rajah kantong buah pelir sudah
terbentuk,teraba dua buah biji pelir---------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan----------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan-------------------------------------
 VeR No.______________
Halaman dari 5 halaman

e. Tulang-tulang panggul : tidak ada

kelainan----------------------------------------
Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan------------------------------------------------

KESIMPULAN-------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang saya temukan dari pemeriksaan jenazah tersebut,
maka saya simpulkan bahwa jenazah adalah bayi laki-laki, umur satu hari. Dari
hasil pemeriksaan, terdapat tanda-tanda bayi pernah bernapas, tidak terdapat cacat
berat. Bayi tersebut lahir dan mampu hidup di luar kandungan tanpa peralatan
khusus serta tidak ada tanda-tanda perawatan, ditemukan luka memar pada bibir
akibat kekerasan tumpul, terdapat tanda-tanda bekapan serta tanda-tanda mati
lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pembedahan
mayat. Perkiraan waktu kematian adalah pukul satu lewat lima menit hingga
pukul sebelas lewat lima menit Waktu Indonesia Barat tertanggal Empat Belas
Juni Dua Ribu Dua Puluh Satu. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena
tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat.------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------------

Padang, 14 Juni 2021

a.n. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang

dr. Citra Manela, Sp.FM

NIP. 198403112010122006