No.

Responden :
Tgl/bln/thn :
Posyandu/Desa :
KUESIONER

A. Identitas Responden
Nama ibu : Nama anak :
Umur : Usia :
Pendidikan terakhir : SD / SMP / SMA / Diploma / S1 Tinggi badan :
Pekerjaan : Berat badan :
Alamat : Jenis Kelamin :

B. Pertanyaan
Berilah tanda ceklis (V) pada kolom yang dianggap benar dan tepat!
I. Pengetahuan Ibu

Jawaban
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah ibu pernah mendengar istilah stunting ?
2 Apakah ibu mengetahui apa itu stunting ?
3 Apakah ibu sering membawa anak ke posyandu ?
4 Apakah imunisasi anak ibu lengkap ?
5 Menurut ibu apakah periode emas pertumbuhan dan perkembangan harus
didukung dengan asupan gizi yang baik
6 Menurut ibu apakah periode emas pertumbuhan dan perkembangan anak
terjadi sejak masa kandungan hingga usia 2 tahun?
7 Apakah kecukupan gizi ibu ketika hamil akan berpengaruh terhadap
pertumbuhan dan perkembangan anak?
8 Apakah ibu mengetahui tujuan posyandu?
9 Apakah terdapat kader di posyandu?
10 Apakah ibu mengetahui jenis kegiatan di posyandu
11 Apakah Ibu mengetahui jadwal kegiatan posyandu
12 Apakah Ibu mengetahui tugas kader posyandu
13 Apakah KMS dibawa setiap menimbang berat badan balita
14 Apakah Ibu mengetahui apa saja isi KMS/KIA
15 Apakah ibu memahami cara membaca kartu KMS/KIA
16 Apakah Ibu mengetahui program Balita ditimbang
17 Apakah ibu mengetahui berapa kali seharusnya balita ditimbang dalam 1
tahun
18 Apakah Ibu mengetahui hal-hal apa saja yang diperiksa saat balita datang
ke posyandu/sarana kesehatan
II. SIKAP IBU
Jawaban
N
PERTANYAAN Tidak
O Setuju
Setuju
1 Menurut ibu apakah Posyandu itu bermanfaat bagi ibu?    
Apakah ibu merasa prihatin jika Posyandu tidak dapat dilaksanakan secara
2 teratur?    
3 Apakah ibu bersedia membantu pelaksanaan kegiatan Posyandu?    
4 Apakah ibu khawatir jika anak ibu belum di imunisasi lengkap sesuai KMS?    
Apakah ibu menyesal jika ibu tidak sempat membawa anak ibu untuk di
5 timbang di Posyandu?    
6 Apakah ibu ingin mendapatkan penyuluhan di Posyandu?    

III. Perilaku Pemanfaatan Posyandu

Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Ibu paling benar dengan memberi tanda silang (X) pada
nomor pilihan!

1. Apakah ibu datang ke Posyandu setiap bulan untuk menimbang bayi/balita (Sesuai KMS)?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, dalam setahun terakhir berapa kali balita ibu ditimbang?
a) 1 – 7 kali
b) 8 – 12 kali
Jika tidak, apa alasan ibu tidak menimbang bayi/balita setiap bulan di Posyandu?
a) Tidak sempat/sibuk
b) Jarak Posyandu jauh dari rumah
c) Jika bayi/balita sehat, tidak perlu ditimbang
d) Tidak tahu jadwal Posyandu
e) Sudah diperiksa rutin di dokter swasta
2. Apakah bayi ibu mendapat imunisasi dasar lengkap di Posyandu ( sesuai KMS )?
a. Ya
b. Tidak
( Jika ya ) apa alasan ibu?
a) Supaya bayi sehat
b) Supaya bayi dapat terhindar dari penyakit tertentu yang dapat di cegah dengan imunisasi
c) Supaya imunisasi sesuai jadwal yang dianjurkan
d) Kurang paham mengenai manfaat imunisasi
 ( Jika tidak ) apa alasan ibu?
a) Bayi/balita sehat tidak perlu diimunisasi
b) Bayi sering sakit
c) Tidak sempat/sibuk
d) Posyandu jauh dari rumah
3. Apakah anak ibu mendapat imunisasi sesuai jadwal yang telah ditetapkan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah ibu tetap mengulangi imunisasi pada anak anda walaupun pada imunisasi sebelumnya terjadi
efek samping?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anak ibu sudah diberi vitamin A ?
a. Ya
b. Tidak (Belum diberi vitamin A)
Jika ya, berapa kali anak ibu diberi vitamin A?
a) 1 kali (1 kapsul)
b) 2 kali (2 kapsul)
6. Apakah ibu mendapat penyuluhan ketika Posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, Siapa yang memberikan penyuluhan kesehatan?
a) Kader Kesehatan
b) Petugas Posyandu