SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Satrio Budi Wicaksono

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 9 Desember 1996

Alamat Tempat Tinggal : Jl. Bujang Rasyid No.24, Tungkal, Muara Enim

Untuk segera menyelesaikan surat izin praktek sebagai Internsip di Puskesmas Muara Enim adalah
sebagai berikut :

1. Saya akan menyelesaikan surat izin praktek Internsip di Dinas Kesehatan Kab. Muara
Enim
2. Sambil menunggu proses penyelesaian surat izin praktek internsip tersebut, maka saya
dalam memberikan pelayanan / Tindakan Kesehatan selalu tetap dalam pengawasan
Dokter Pendamping

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan

Muara Enim, September 2021

Plt Kepala UPTD Puskesmas Muara Enim Yang menyatakan

Risan Jaya, SKM dr. Satrio Budi Wicaksono

NIP 197504261995031002