PEMERINTAH KOTA BANJ ARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMURUS DALAM
Jl. Darmawangsa Komp. Beruntung Jaya RW. 004 RT.41 No.01 Kode pos 70248
Telp. (0511) 3267797, Email : puskespemda22@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. / PKM PD / 2023

Yang tersebut dan bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Berdasarkan hasil pemeriksaan :
S :
O:

A:
P:

Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di atas memang benar adalah ibu hamil
memerlukan tindakan dan perawatan lanjutkan di Rumah Sakit. Ibu tersebut tidak bisa melunasi
tunggakan asuransi BPJS Kesehatan. Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan
sesungguhnya untuk dipergunakan dengan penuh tanggung jawab

Banjarmasin,
2023
Dokter Penanggung Jawab Bidan Pemeriksa
Puskesmas Pemurus Dalam Puskesmas Pemurus Dalam

dr.
NIP. NIP.

Kepala Puskesmas

dr.Taufik Rahman
NIP. 19821009 200903 1 001