PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SARANG 1
Jl. PasarSarang No. 27 Kec.SarangKab.Rembang
Telp (0356) 411007Kode Pos 59274
Email : puskesmassarang@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : dr.H.M Joko Paryanto
b. NIP : 19770707 200604 1 014
c. Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Lengkap : Santono
b. NIK : 3317121911860001
c. Tempat, Tanggal Lahir : Rembang, 19 November 1986
d. Alamat : Desa Plawangan

Berstatus Telah Mendapatkan Vaksinasi Covid-19 Dosis 3 (Booster 1) di Puskesmas

Sarang 1 dengan rincian sebagai berikut dan dibuktikan dengan kartu kendali pelayanan
Vaksinasi Covid-19 (terlampir). Yang bersangkutan Belum Bisa Mendapatkan Sertifikat
Vaksinasi Covid-19 dikarenakan Data Belum bisa di Entri di aplikasi P-Care karena E-Tiket
sama dengan E-Tiket NIK Orang lain.

Dosis 3 ( Booster 1)
a. Hari, Tanggal : Jumat, 17 Maret 2023
b. Nama Vaksin : Pfizer
c. No. Batch : FY7381

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di Sarang
Pada tanggal 19 April 2023
Kepala Puskesmas Sarang 1

dr.H.M.JOKO PARYANTO
Pembina Utama Muda
NIP. 19770707 200604 1 014