Journal Reading

Identifying The Most Important ECG Predictors of Reduced Ejection

Fraction in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome

Satrio Budi Wicaksono Pembimbing :

14711160 dr. Yuli Astuti, MSc. SpPD, SpJP

Latar Belakan
g 1
- Non invasive screening tools
cardiac function sangat penti
ng dalam triase awal pada pa
sien dengan susp. ACS
- Identifikasi EKG  prediktif r
eal time screening LVEF
Abstrak
Metode
- analisis sekunder prospektif, ob
servational cohort study evaluasi
pada pasien susp. ACS
- Dilakukan EKG dan sebgain Ech
ocardiogram
- Evaluasi 554 EKG 12 lead  mul
tivariate linear regression  predi
ksi LVEF
- Regresi trees  prediksi fitur EK
G yg penting
2 Hasil 3 Kesimpulan 4
- Sampel akhir 297 pasien (usia 63 - Progresi R wave yg
± 15,45% perempuan)
-
rendah di lead precordial
Rata-rata LVEF 57% ± 13 (IQR 50
dengan dominasi pola QS
-65%)
- Multivariat analisis pelebaran depo di V3  paling prediktif ter
larisasi horizontal plane LVEF R
²=0,452, F=6,679, p<0,001
hadap penurunan LEVF
- Horizontal QRS axis deviasi dan p pada pasien ACS
rolong VAT  determinan penting - Tanda visual sederhana
 penurunan LVEF
3
Pendahuluan
10% pasien yg Pengenalan awal Ketersediaan alat
Terdapat hubungan datang dengan ACS ganguan skrining non-invasif
yg kuat antara ACS akan menunjukkan kontraktilitas jantung  penting dalam
dan cardiac acute Heart failure & tatalaksana triase awal
contractile atau menunjukkan awal EKG 12 lead 
dysfunction dekompensasi akut meningkatkan hasil prediksi onset baru
gagal jantung dan mengurangi heart failure
resiko kematian

Metrik EKG yg berhubungan dengan
heart failure termasuk interval EKG
(QRS,QTc) Vektor EKG (Axis QRS,
QRS-T angle) dan morfologi EKG
abnormal (LBBB,LVH, perubahan ST/T)
• Nilai prediktif tersebut untuk mendeteksi Left Ventricular ejection fraction
(LVEF) masih belum jelas
• Penelitian terbaru memprediksi disfungsi jantung (LVEF ≤ 0,35) penilaian
EKG dari populasi yg besar
• (AUC 0,93) masih sulit untuk memahami mekanisme elektrofisiologi
pada hubungan tersebut

• Peneliti berusaha mengevaluasi hasil dari 554 EKG 12 lead untuk memprediksi real-
time LVEF pada pasien yg di evaluasi di Emergency department dengan suspect ACS.
• Peneliti berusaha untuk mengembangkan algoritme penilaian EKG secara klinis
Metode
Analisis Sekunder
Data dikumpulkan dengan EMPIRE study
(ECG Methods for the Prompt
Identification of Coronary Events)

EMPIRE adalah studi kohort

observasional pasien berusia 18 tahun
atau lebih yg memiliki keluhan nyeri dada
non-traumatic dan dibawa ke pusat
perawatan tersier Pittsburgh Emergency
Medical Services

• Kelompok studi (n=750) dengan

supraventricular rhytm yg didapatkan
dari hasil pemeriksaan EKG di ED
• Telah mendapatkan persetjuaun dari
Review Board of the University of
Pittsburgh
Metode
Pengumpulan data

• Data Klinis diperoleh dari pasien yg berada di rumah sakit

• Dimasukkan dalam data elektronik:demografi, riwayat medis, presentasi klinis,
laboratorium, diagnostik, perawatan, adverse cardiac events
• ACS didefinisikan adanya peningkatan troponin jantung dan / adanya iskemia
mikoard fokal pada pencitraan jantung (mis. Echocardiogram, Nuclear imaging,
atau Angiografi)
• Fungsi Jantung di idefintifikasikan sebagai LVEF (%) yg terdokumentasi pada EKG
Metode
EKG

Amplitudo, durasi, luas,

Data EKG diperoleh dengan
Menggunakan EKG 12 lead
pengukuran P wave, Q wave,
R wave, S wave, qR, rS, QRS,
puncak R, segmen ST, interval
HeartStart MRX monitor
JT, T wave , interval QT,
500sampel
interval PP, interval RP, dan
interval SP dihitung masing-
masing lead

Hasil akhir  menghitung

Principal component analysis
(PCA), dihitung rasio nilai
equivalen dari QRS, STT, J dan
subinterval T
mean, inisial (40ms pertama)
dan terminal (40ms terakhir)
QRS dan T axis frontal,
horizontal dan spatial
Keseluruhan ada 554 fitur EKG
yang tersedia untuk dianalisis
Analisis statisik
Variabel kontinu
dijelaskan dengan mean Hubungan antara fitur ekg
dan standar deviasi  dan LVEF dievaluasi
dievaluasi untuk dengan regresi linear
normalitas distribusi

Regresi linear  Regresi  perkirakan

identifikasi koefisien LVEF berdasarkan fitur
regresi dari prediktor ekg ekg yg penting
independen (CI 95%) (Signifikansi p < 0,05)

Hubungan antara hasil

EKG dan LVEF dievaluasi
dengan regresi linear
Menggunakan R Software
analisis dan SPSS IBM 25
 Hasil
• 750 pasien dalam studi, 313 pasien 42%dilakukan echo
• 16 pasien dengan irama ventrikel di ekslusi
• Total sampel akhir 297 pasien, usia rata-rata 63 ± 15, 45%
perempuan dan 35% berkulit hitam.
• Faktor resiko pada populasi 16% riwayat gagal jantung
• 87% normal irama sinus
• Sepertiga sampel dikonfirmasi ACS  lesi arteri koroner left
anterior descending(LAD)
 Hasil
• Rata-rata LVEF sampel 57%±13(10%-93%), IQR (50%-65%)
• Dalam analisis multivariat, 66 fitur EKG dihubungkan dengan
LVEF  kontrol usia, jenis kelamin, riwayat pasien, elektrolik dan
medikasi, 14 fitur EKG  final multivariate model
• Prediktor independen pengukuran (interval JTc dan interval T peak
-T end; horizontal plane QRS axis;repolrization dispersion indices
i.e, PCA ratio at J point dan non dipolar komponen segmen ST
dan T wave
• Indeks temporal dari masing-masing lead EKG  terutama
miokard inferolateral
 Hasil
Menggunakan pohon regresi 
evaluasi dan menentukan fitur yg
paling penting

Terdapat 11 fitur EKG penting

Bidang horizontal sumbu QRS,

depolarisasi awal 40ms  estimasi
LVEF real time diikuti ventricular
activation time (VAT) di lead aVR.
 Hasil
• Horizontal plane QRS Axis <-47°
menunjukkan perubahan listrik
pada sumbu QRS dari dinding
mikoard lateral ke dinding
miokard posterior kiri (gambar
2A,merah)
• VAT > 106 di avR  adanya
depolarisasi yg tertunda di apeks
ventrikel kiri (LV)
• Dalam analisis post hoc  tidak
ditemukan korelasi yg signifikan
antara dua fitur EKG ini terkait
lokasi lesi atau gangguan
konduksi lain seperti bundle
branch block atau LVH
 Diskusi
• Evaluasi 554 EKG 12 lead otomatis  prediksi real time LVEF yg dievaluasi di IGD dengan susp. ACS
menggunakan 14 fitur EKG
• Hasil model regresi linear multivariat  terdapat 45% variabilitas data
• Dispersi depolarisasi bidang horizontal;depresi repolarisasi global;dan indeks temporal abnormal 
prediktor independen LVEF di inferolateral
• Pada horizontal plane  slow VAT di LV apex  determinan penting  penurunan LVEF
• Progresi Poor R wave prekordial dengan pola QS dominan di V3  penanda visual yg mudah dilihat di
EKG 12 lead  prediktif adanya penurunan LVEF pada susp. ACS
• Studi pertama yg memprediksi LVEF dalam acute care settings
 Diskusi
Peran penyimpangan sumbu QRS Horizontal

• Deviasi axis QRS horizontal  determinan pengurangan LVEF independen

• (Han, dkk) deviasi aksis QRS  kontraktilitas jantung yg buruk, pada pasien usia lanjut dengan HF 
pergeseran axis QRS dari lateral kiri ke posterior kiri  ukuran LV cavity yg besar, lower LV systolic function
dan perburukan kelas NYHA secara fungsional  penebalan dinding LV
• Deviasi QRS axis horizontal posterior kiri  kekuatan listrik yg realatif meningkat di dinding miokard posterior
 kehilangan miokardial di septum intraventrikular, asimetris hipertrofi dari dinding posterior LV, atau
perluasan QRS
• Peningkatan heterogenesitas listrik  coronary ischemic disease , terbukti pada distorsi sumbu QRS spasial.
• Inisiasi 40ms horizontal QRS axis determinasi penting LVEF
• Terminal axis  kekuatan elektromekanis antara dinding jantung, ventrikel heterogenitas  penjelasan logis
pada populasi ini, terutama ukuran ventrikel lainnya seperti; Tpeak-Tend, dan signifikasi prediktor independen
LVEF lainnya
 Diskusi
Peran VAT pada apex LV

• Penelitian ini menunjukkan bahwa aktivasi ventrikel yg lambat di lead aVR  determinan independen penting
dalam penurunan LVEF dibandingkan durasi QRS  dimana Aktivitas depolarisasi ventrikel dinilai dari durasi
QRS global 12 lead
• Depolarisasi regional yg terlokalisasi  regio miokard
• Mekanisme perpanjangan VAT berkaitan dengan gangguan kondusi cepat pada sistem Purkinje(mis. LAFB)
Atau mungkin berkaitan dengan coupling celluler yang buruk dengan adanya iskemia/gangguan metabolisme
 cell-tocell uncoupling sekunder untuk lateralisasi gap junction (terutama connexin 43 di ventrikel)
• Temuan kami berkaitan dengan penelitian sebelumnya menunjukkan perlambatan VAT dikaitkan dengan
LVEF yang rendah pada pasien ACS
• Iskemik miokard yg besar, skor syntax yg tinggi dan penyakit koroner luas dicurigai sebagai mekanisme
potensial antara perubahan depolarisasi dan pengurangan LVEF
• Studi lain menunjukkan bahwa VAT yg lambat dapat dikaitkan dengan gangguan mikrosirkulasi koroner dan
disfungsi endotel
• Mekanisme ini diobservasi dari depolarisasi yg lambat pada (n) dengan susp. ACS  dikaitkan dengan
kelainan perfusi regional pada Apeks LV
 Diskusi
Peran fitur EKG lainnya dalam LVEF

• Banyak fitur EKG yg dinilai dalam penelitian terkait prediktor independen dari penurunan LVEF
• Paling penting  prolong Tpeak-Tend interval  lower LVEF
• PCA rasio ukuran dari vektor ischemic injury  lower LVEF
• Komponen non-dipolar rendah segmen ST, perubahan ST lokal dan besar komponen Twave, ukuran
perubahan Twave  terdapat hubungan dengan lower LVEF
• Penelitian sebelumnya abnormal repolarisasi lead aVR dengan penurunan LVEF pada pasien kardiomiopati
iskemik  distorsi depolarisasi regional di puncak LV dengan LVEF dikaitkan dengan iskemia miokard pada
populasi pasien ini.
• Kondisi iskemia  banyak konduksi yg anisotropik. Rasio kecepatan konduksi sepanjang sel miokard
menurun secara signifikan karena gap junction dari kardiomiosit menyebabkan aktivasi melambat lebih
banyak dispersi depolarisasi dan repolarisasi  resiko aritmia yg lebih tinggi
 Diskusi
Implikasi Klinis

• Penilaian LVEF pada pasien susp. ACS  prognostik implikasi  penggunaan terapi profilaksis evidence-
based
• Echocardiogram  membutuhkan skill dan tidak tersedia dalam perawatan akut  identifikasi LVEF tertunda
• Ketersediaan Echocardiogram terbatas pada daerah terpencil
• Prediktor EKG  menilai pengurangan LVEF  alat triase noninvasif  identifikasi fungsi jantung  perlu
evaluasi /manajemen lanjutan.
• Morfologi visual (2A dan 2B)  v3 dan aVR  penanda sederhana evaluasi klinis
• Pada pasien 2 terdapat deviasi posterior kiri horizontal axis dan VAT yg lambat pada apex LV, keduanya
berkaitan dengan penurnan LVEF dibandingkan dengan pasien 1.
• Skrining EKG  gangguan LVEF pada perawatan akut sebagain besar pasien - penting untuk menilai
triase pasien, terutama yg tidak bisa dilakukan echocardiogram
• Sebanyak 437 dari 750 (58%) yang tidak dilakukan echocardiogram, 32% diketahui CAD, 17% HF, 6%
terkonfirmasi ACS, pembacaan sugestif LVEF  informasi prognostik yg bermanfaat
 Diskusi
Keterbatasan

• Ukuran sampel yg relatif kecil, meskipun memiliki kekuatan yg memadai untuk melihat efek prediktor dengan
menggunakan multimodel
• Peneliti tidak dapat melakukan analisis sensitivitas dalam mengevaluasi model subkelompok klinis (misal,
ACS vs Non-ACS,LAD vs LCS vs RCA)
• Perlu dilakukan evaluasi dan pengujian independen untuk memverifikasi keakuratan alogirtma diagnostik
• EKG dan Echocardiogram dilakukan selama pertemuan yg ditentukan
• Temuan pada populasi nyeri dada harus dilakukan hati-hati
 Kesimpulan
• Pada pasien dengan dugaan ACS, EKG 12 lead alat skrining non invasing yg penting  menilai penurunan
LVEF
• Indeks depolariasi dispersi horizontal plane dan dispersi repolarisasi global  prediktor independen LVEF
• Deviasi axis QRS kiri horizontal plane dan VAT yg lambat  determinan penting penurunan LVEF
• Progresi R wave yg lemah di lead precordial dengan dominasi QS pattern di V3  penanda visual
sederhana untuk membantu klinisi dalam indentifikasi gangguan fungsi jantung
• dalam populasi klinis dengan susp. ACS, dispersi listrik  adanya iskemia mikorad dan kelainan perfusi
regional (plausible explanation)
 PICO
01 02 03 04
Problem/Patient Intervention Comparison Outcome
Pasien dengan chest Penilaian prediktor EKG - Prediktor penting pe
discomfort dengan sus nurunan LVEF
p. Acute Coronary Syn
drom non traumatic

• Bagaimana penilaian prediktor EKG dalam penurunan LVEF pada pasien dengan chest
discomfort dengan suspect Acute Coronary Syndrome?
20
Critical Appraisal Tool
Apakah penilitian membahas dengan jelas
masalah yang difokuskan?

Peneliti ingin mengidentifikasi prediktor EKG yang penting terkait dengan penurunan fraksi ejeksi pada pasien dengan suspec Acuste
Coronary Syndrome
 ✓

Ya, peneliti melakukan rekruitmen dengan cara yang bisa diterima. Mengevaluasi pasien yg datang dengan keluhan nyeri dada non
traumatic, menggunakan EMPIRE study analisis sekunder dari data EKG dan telah mendapatkan persetujuan oleh Institutional Review
Board of the University of Pittsburgh
✓
 ✓

Peneliti tidak menjelaskan secara rinci, namun dari jumlah sampel tergolong kecil, dan peneliti tidak bisa menguji analisis sensitifitas dari
variasi klinis subgrup (ACS vs non ACS, LAD vs LCX vs RCA)
✓
 ✓

Peneliti tidak menjelaskan secara rinci faktor perancu, peneliti menggunakan karakteristik klinis,
data demografi, dan analisis multivariat EKG serta riwayat penyakit
 ✓

Peneliti tidak menjelaskan secara rinci, namun terdapat 16 pasien yang diekslusi karena Ventrikular takikardi
✓
- Sampel akhir 297 pasien (usia 63 ± 15,45% perempuan)
- Rata-rata LVEF 57%
- Multivariat analisis pelebaran depolarisasi horizontal plane LVEF R²=0,452, F=6,679, p<0,001
- Horizontal QRS axis deviasi dan prolong VAT  determinan penting  penurunan LVEF
Penelitian ini menggunakan CI 95%
 ✓

• Peneliti tidak menjelaskan bias dan faktor confounding, untuk ukuran sampel terlalu kecil, analisis klinis subgrup
tidak dipertimbangkan
• Hasil statistik berhubungan dengan penelitian sebelumnya mengenai prediktor penurunan LVEF
 ✓

• Ya, karena EKG merupakan alat non-invase screening awal di IGD yg cepat dan mudah dilakukan
 ✓

Hasil statistik berhubungan dengan penelitian sebelumnya mengenai prediktor penurunan LVEF
 ✓

Untuk membantu klinisi dalam mengevaluasi gambaran EKG terkait prediktor penurunan LVEF
Thank you