SURAT KUASA PEMBLOKIRAN DAN PENDEBETAN REKENING

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Pemilik Rekening : ………………………………………………….

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)

Nomor identitas (KTP/SIM) : ………………………………………………….

Nama Institusi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

(selanjutnya disebut sebagai “UNUSA”)

Alamat Institusi : Jl. Jemursari 51-57 Surabaya

Bank : BNI

Cabang :………………………………………………….

Nomor Rekening :…………………………

Nama di Rekening :…………………………

Nomor HP :…………………………

E-mail : ………………………...

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa kepada UNUSA untuk memblokir dan
melakukan pendebetan rekening Beasiswa Dikti Program PPG sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima
juta rupiah) Pemberi Kuasa dan memindahbukukan ke rekening Bank BNI No. Rekening
3302728298 atas nama UNUSA PPG.

Pemberi kuasa

(materai 10.000)

.......................................