SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
NIP/NIDN : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
No. HP dan Email : ……………….………………………………………………………
Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………........
No Telp dan Fax : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….
…………………………………………Telp. ………………………

No. Surat Edatan : Surat Edaran Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual

Nomor 1656/E5.3/PB/VII/2018 tanggal 10 Juli 2018.
Jumlah Dana : Rp 22.000.000,- (dua puluh dua juta rupiah) dipotong pajak 15%.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Naskah buku yang saya ajukan belum pernah memperoleh hibah dari sumber dana APBN atau
belum pernah diterbitkan atau edisi revisi buku yang sudah terbit.
2. Bertanggungjawab mutlak dalam penerimaan dana Hibah Buku Ajar Tahun 2018.
3. Apabila dikemudian hari ada Tuntutan dari Pihak Lain terhadap naskah buku yan saya tulis
dan saya ajukan pada Program Hibah Buku Ajar Tahun 2018 dan atau ditemukan adanya
indikasi Duplikasi dengan pelaksanaan program sejenis dan atau diperoleh indikasi ketidak
jujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari pihak
Direktorat Pengelolaan Kekayaan Intelektual.
4. Bertanggung jawab penuh atas data administrasi penerimaan Dana Hibah Buku Ajar Tahun
2018.

………………………, …….
Penerima Hibah Buku Ajar

Materai 6000

……………………………..