`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal 2021
: ………...................
.
Identitas
:
1. Nama Sekolah : SD NEGERI 1 TEMPUREJO
2. NPSN : 20534296
3. Alamat sekolah : Jl. RAYA TEMPUREJO No. 12
4. Kabupaten/Kota : KOTA KEDIRI
5. Nama Pengawas : Drs. SUKANDAR
6. NIP Pengawas : 196206041983031026
7. E-mail (G-mail) : drssukandar4@gmail.com

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:

A apabila semua indikator terpenuhi

 B apabila sebagian besar indikator terpenuhi

C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi

D apabila semua indikator belum terpenuhi

Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6

Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

Kategori Keterangan Rekomendasi Waktu

No. Aspek dan Subaspek Indikator (A,B,C,D Masalah (Solusi) oleh Pelaksanaa
) (Penjelasan kolom 4) Pengawas n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Vaksinasi warga sekolah

1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik A Semua guru dan Tendik Tidak ada Selalu tegakkan September
mendapatkan vaksin sudah Vaksin semuanya Prokes dan minggu ke
(2) 100% Tenaga
covid 19. disiplin dalan 3
kependidikan (kepala
bekerja
sekolah, TU, satpam,
petugas kebersihan,
 dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar B Kamar mandi cukup bersih MCK siswa Perawatan perlu September
Terbatas dan Edukasi mandi besih. perlu di dilakukan minggu ke
Sarana cuci tangan sudah
PHBS tambah secara kontinu 3
(2) Sarana cuci tangan memenuhi
dengan air mengalir
Disinspektan tersedia
menggunakan sabun
atau cairan Ventilasi ruang PTMT
pembersih tangan memenuhi standar
(hand sanitizer).

(3) Disinfektan.

(4) Ruang kelas ventilasi

cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses B Semua indicator terpenuhi Obat obatan Melengkapi Oktober
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan belum obat obatan minggu 1
Hanya saja obat obatan UKS
ketentuan protocol Kesehatan, seperti lengkap untuk PPPK
perlu di lengkapi
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.

(2) Menerapkan area

wajib masker.

(3) Thermogun
(pengukur suhu
tubuh)

(4) Obat-obatan di UKS

2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang B Sekolah selalu mengontrol Tdk ada Selalu waspada Oktober
sekolah yang tidak memiliki kondisi kondisi warga sekolah dapat dan patuhi minggu 1
boleh melakukan medis comorbid. dikontrol semuanya dan tidak Prokes
kegiatan di sekolah. ada yang terpapar Covid. 19
(2) Data warga yang
memiliki kondisi
medis comorbid

yang tidak terkontrol.

(3) Data warga tidak

memiliki akses
transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.

(4) Data warga yang

memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid 19 dan data
warga yang belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan
covid-19.

(5) Data warga yang

memiliki Riwayat
kontak dengan orang
 terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan B Semua dokumen dimaksud Tidak ada Sudah baik Minggu ke 2
kesepakatan bersama bersama komite sekolah semuanya ada dan disahkan pertahankan September
komite sekolah tentang penerapan oleh yang berwenang dan tingkatkan
tentang penerapan protocol Kesehatan
protocol Kesehatan terkait kesiapan
terkait kesiapan melakukan PTM terbatas
melakukan PTM di sekolah.
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan A Semua orang tua / wali murid Tidak ada Silahkan Minggu ke 2
Orangtua orangtua. menyetujui dilaksanakan September

(2) Data alasan orangtua

yang tidak
menyetujui anaknya
mengikuti PTM
terbatas.

2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak B PTMT telah memenuhi Tidak Sudah Minggu ke 2
minimal 1,5 meter dan ketentuan regulasi yang memenuhi September
jumlah maksimal siswa berlaku syarat
perkelas jenjang SMA, pelaksanaan
SMP, dan SD yang telah PTMT
dipersyaratkan oleh
satgas covid atau regulasi
 yang berlaku.

2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah A Tiap kelas mendapat jatah Tidak ada Setiap hari Minggu ke 2
PTM terbatas dengan dengan tetap masuk 2 hari dalam seminggu Prosentase yang September
pembagian rombel mengutamakan dan di laksanakan dalam 2 masuk per sesi
(shift). Kesehatan dan sesi 15 %
keselamatan warga
Tiap PTM nya
sekolah sesuai regulasi
yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan B Semua warga sekolah telah Masih ada Sekolah telah Minggu ke 3
seluruh lingkungan masker kain 3 lapis melaksanakan Prokes yang lalai menerapkan September
sekolah atau masker sekali walaupun selalu saling dalam Protokol
pakai/masker bedah mengingatkan menerapkan kesehatan
yang menutupi 3M nya
hidung dan mulut
sampai dagu. Masker
kain digunakan setiap
4 jam atau sebelum 4
jam saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan
prokes.

(2) Cuci tangan pakai

sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.

(3) Menjaga jarak

minimal 1,5 meter
dan tidak melakukan
 kontak fisik seperti
bersalaman dan cium
tangan.

(4) Menerapkan etika

perilaku
batuk/bersin.

2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika A Semua warga sekolah dalam Tidak ada Sekolah tetap Minggu ke 3
sekolah mengidap penyakit keadaan sehat dan tidak ada harus selalu September
penyerta (comorbid) yang komorbit ataupun waspada , jang
harus dalam kondisi terpapar covid lengah
terkontrol.

(2) Tidak memiliki gejala

Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga
sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. A Kantin ada tapi tidak dibuka Tidak ada Baik selama Minggu ke 3
selama PTMT berlangsung Pandemi ( PTMT September
(2) Diperbolehkan
) kantin tidak
dengan tetap Namun diperbolehkan
perlu di buka
menjaga prokes membawa makan atau
(protokol Kesehatan) minum sendiri
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.

(3) Warga sekolah

disarankan membawa
makanan/minuman
 dengan menu gizi
seimbang.

2.11 Kegiatan olahraga (1) Tidak diperbolehkan A SD Tempurejo 1 Ekstra dan Tidak ada Hindari cabang Minggu ke 3
dan ekstrakurikuler di sekolah, namun olah raga sementara daring olah raga yang September
disarankan tetap memungkinkan
melakukan aktivitas terjadi kontak
fisik di rumah. fisik langsung

(2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan B Sudah tidak ada Kegiatan Tiada ada Tetap Minggu ke 4
pembelajaran di ada kegiatan selain diluar KBM dilingkungan pertahankan, September
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti sekolah ada dan dilaksanakan patuhi potokol
ortu menunggu siswa secara terbatas sesuai kesesehatan
di sekolah, istirahat di petunjuk Prokes
luar kelas, pertemuan
ortu-siswa,
pengenalan
lingkungan sekolah,
dan sebagainya.

(2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
 sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19

2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan B Home Visit ada dengan Terbatasnya Perlu ada Minggu ke 4
pembelajaran di luar tetap menjaga prokes pemperhatikan Prokes waktu dan kesepakatan September
lingkungan sekolah, (protokol Kesehatan) terutama siswa yang perlu kesiapan dan komunikasi
contoh guru kunjung sesuai dengan ketentuan treadmen ( perhatian khusus ) siswa dengan orang
satgas covid. terkadang tua yang baik
molor
terdunda
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas B Semua satgas ada dan Pelaksanaany Tingkatkan Minggu ke 4
covid-19 di sekolah. dokumen lengkap a masih koordinasi September
2) Pembagian tugas (job
kurang dengan semua
Description)
maksimal petugas yang
3) Program kerja dibentuk

4) Realisasi program
kerja

5) Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- C Belum membuat penyusunan Kurangnya Segera menjalin Bulan
langkah penyusunan tujuan . pengetahuan Kemitraan Oktober
tujuan minggu ke 2
Menggunakan Fasilitas
(2) Memiliki Tujuan jaringan Internet
kemitraan
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan B Semuanya tersedia namun Terkadang Jika Bulan
 infrastruktur kenektivitas memungkikan Oktober
kelistrikan eror sekolah minggu ke 2
menambah
(2) Kesiapan SDM untuk
kapasitas
Operasional
internet /
Sudah 75 % personil memadai provider lain
(3) Ketersedian Internet
di sekolah

(4) Ketersediaan siyal Ada namun Benwich hanya

operator selular Max 10 mbps
(5) Ketersedian
konektivitas analog

3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan C Berlum memiliki jalinan Ketidak Sekolah perlu Bulan
dengan Pihak Lain dengan lembaga kemitraan tahuan pihak mencari rujukan Oktober
terkait sekolah akan bermitra sesuai minggu ke 2
bermitra kebutuhan
(2) Adanya sumber dana
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU. C Belum ada Ketidak Sekolah perlu Bulan
Kemitraan tahuan pihak mencari rujukan Oktober
(2) Adanya
sekolah akan bermitra sesuai minggu ke 2
pendampingan dan
bermitra kebutuhan
sosialisasi oleh mitra

(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi C Belum ada Ketidak Sekolah perlu Bulan
kemitraan dan kegiatan tahuan pihak mencari rujukan Oktober
identifikasi peluang sekolah akan bermitra sesuai
 untuk perbaikan (2) Adanya Laporan dan bermitra kebutuhan minggu ke 2
tindak lanjut dari
hasil evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, B Ada sebagian / belum Perlu Sekolah wajib Bulan
lingkungan fisik dan atau grafik yang maksimal pemanfaatnya pendanaan mengupayakan Oktober
membangun dipajang di dinding yang cukup dengan minggu ke 2
lingkungan berkarya dan dapat digunakan untuk melibatkan Wali
guru sebagai rujukan memenuhinya murid, komite
dalam kegiatan ataupun dunia
pembelajaran, usaha yang lain
memfasilitasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi

(2) Tersedia sudut baca

kelas dengan
menempat kan rak
buku di bagian
belakang kelas, berisi
buku nonpelajaran
yang disukai siswa,
menjadi lokasi
nyaman memba ca
dan mendiskusikan
buku

(3) Literasi di luar kelas

dilaksanakan dengan
 memajang karya
siswa di mading,
poster kampanye
membaca dan
kampanye perilaku
hidup bersih dan
sehat

(4) Pengembangan
sarana penunjang
dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran
numerasi sehingga
tercipta ekosistem
yang kaya numerasi

(5) Sekolah menampilkan

informasi yang
memunculkan
numerasi dalam
berbagai konteks

(6) Permainan Numerasi

dengan alat
matematika,
permainan tradisional
dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
 (taman sekolah,
sudut kelas, dll.)

4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling B Sudah ada tindakan dan Kontinuitas Tanamkan Bulan
lingkungan sosial- menyapa sehingga sosialisasi dari pihak sekolah dalam kesadaran akan Oktober
Afektif tersampaikan pesan namun perlu ada peningkatan pelaksanaan pentingnya minggu ke 2
positif dan masih belum masalah sosial
terbentuknya pola stabil dan kamampuan
pikir positif (growth menghadapi
mindset) tantangan di
masa
2. Kepala sekolah dan
mendatang
guru membacakan
dan mendiskusikan
buku dengan siswa.

3. Pengembangan
kemampuan literasi
dan numerasi peserta
didik merupakan
tanggung jawab
semua pihak

4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa
yang akan datang dan
peran penting
matematika untuk
mengubah persepsi
umum tentang
matematika baik
 dalam maupun di
luar proses
pemebelajaran

5. Semua warga sekolah

mengubah paradigma
bahwa semua turut
andil dalam
kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan B Metode, strategi sudah Kurang Memberikan Bulan
lingkungan siswa strategi disampaikan oleh guru, meaksimal di motivasi pada Oktober
akademis: membaca untuk namun masih kurang masa semua warga minggu ke 2
Peningkatan memahami teks terprogram, kolaborasi yang pandemic sekolah akan
kemampuan kurang dikarenakan dimasa Covid 19 pentingnya GLS
2. Guru dan tenaga
membaca, literasi pandemic Covid 19
kependidikan
dan numerasi dalam
mengikuti pelatihan
pembelajaran.
literasi/ numerasi dan
menerap kannya di
sekolah.

3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.

4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
 (bercerita,
memaparkan ide,
membaca
terbimbing,
membaca nyaring,
menulis tematik, dll)
terjadwal dan
terselenggara di
semua kelas.

5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim C Sekolah belum memiliki Tim , Keterbatasan Segera adakan Bulan
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) program, dan bukti journal tenaga yang rapat dan Oktober
Pendampingan dimiliki pembentukan minggu ke 2
2. Sekolah memiliki
Literasi Daerah) dan sekolah tim GLS
Program Gerakan
TLS (Tim Literasi
Literasi Sekolah (GLS) Mencari tenaga
Sekolah)
tambahan
3. Sekolah memiliki
jurnal Kegiatan
Literasi

4. Sekolah
melaksanakan monev
GLS

5. Sekolah
melaksanakan Tindak
 lanjut hasil Monev

6. Sekolah didampingi
TPLD

Kediri, Oktober 2021

Kepala Sekolah Petugas Supervisi ,

SUKOCO, S.Pd.SD Drs.SUKANDAR

NIP, 196405051988091001 NIP, 196206041983031026