PENGKAJIAN PERTAMA

Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

I. DATA SUBJEKTIF
IDENTITAS KLIEN
BIODATA ISTRI / KLIEN
NAMA :
UMUR :
SUKU :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
GOLONGAN DARAH :
PEKERJAAN :
ALAMAT LENGKAP :
STATUS PERNIKAHAN :

ANAMNESA
Keluhan :
Riwayat Menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama menstruasi :
Banyaknya :
Dismenorea :

RIWAYAT KESEHATAN TERMASUK RIWAYAT GINEKOLOGI :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

POLA SEHARI-HARI (NUTRISI, ISTIRAHAT/TIDUR, ELIMINASI, POLA

HIDUP) :
1. Nutrisi : makan x/hari
Minum gelas/hari
 2. Istirahat : jam/hari (tidur malam)
3. Eliminasi : BAB x/hari
BAK x/hari
4. Pola hidup :

II. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK
BB :
Tinggi Badan :
Tanda-tanda vital
TD :
NADI :
RR :
SUHU :
Mata
Konjungtiva :
Sklera :
Wajah :
Mamae :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Genitalia Luar :
Genitalia Dalam :

DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB, RO, USG)

ASSESMENT (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN

SEGERA)

PLANING