INFERTILITAS PRIMER
Oleh:
Cindy Mayury, S.Ked 04054821618020
Eka Satyani Belina, S.Ked 04054821618021
Hana Andrina, S.Ked 04054821618022
Dita Devita, S.Ked 04054821618023
Rafiqy Saadiy Faizun, S.Ked 04054821618133
Penulis
2
3
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus
Infertilitas Primer
Oleh:
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan
Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Univesitas
Sriwijaya Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang periode 21 November 27
Januari 2017
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN......................................................................................iii
DAFTAR ISI.................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................1
BAB II LAPORAN KASUS.........................................................................................3
BAB III TINJAUAN PUSTAKA................................................................................11
3.1.1. Definisi......................................................................................................11
3.1.2. Klasifikasi..................................................................................................11
3.1.3. Etiologi......................................................................................................11
3.1.4. Faktor risiko..............................................................................................16
3.1.5. Diagnosis...................................................................................................19
3.1.6. Tatalaksana................................................................................................28
BAB IV ANALISIS MASALAH................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................36
BAB I
PENDAHULUAN
5
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. MBS
Umur : 36 tahun
Alamat : Desa Gunung Terang, Kelurahan Gunung Terang, Kecamatan
Buay Sandang Aji, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan
Suku : Sumatera Selatan
7
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
MRS : (Pasien Poli tanggal 25 November 2016)
No. RM : 810704
Keluhan Tambahan
-
Riwayat Perjalanan Penyakit
3 tahun yang lalu, os mengeluh belum punya anak selama 4 tahun. Os
kemudian berobat ke Sp.OG dan diberikan hormon untuk stimulasi. Os sudah
diberikan 3 kali hormon stimulasi namun tidak membuahkan hasil.
2 tahun yang lalu, os mengeluh nyeri saat menstruasi, nyeri terutama
dirasakan hari pertama dan kedua menstruasi. Nyeri tidak sampai mengganggu
aktivitas, riwayat perdarahan per vaginam (-), riwayat dispareunia (-). Os
kemudian berobat ke Sp.OG dan dikatakan menderita endometriosis dan
disarankan untuk laparoskopi operatif. Tetapi os tidak setuju untuk dilakukan
laparoskopi operatif.
7 bulan yang lalu, os mengeluh nyeri menstruasi yang semakin berat.
Nyeri sudah mengganggu aktivitas, riwayat perdarahan per vaginam (-), riwayat
dispareunia (-). Os berobat ke Sp.OG lainnya dan setuju untuk dilakukan
laparoskopi operatif yang dijadwalkan bulan Juli 2016 (lihat riwayat
pengobatan).
8
2 bulan yang lalu, os mengeluh sakit kepala dan tidak menstruasi. Sakit
kepala dirasakan sejak os mendapatkan injeksi tapros (lihat riwayat
pengobatan). Sakit kepala dirasakan hilang timbul dan seperti tertimpa beban
barat. Os hanya istirahat dan tidak minum obat untuk menghilangkan sakit
kepala. Os juga tidak menstruasi sejak injeksi tapros. Demam (-), mual muntah
(-), mata berkunang-kunang (-), nyeri perut (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat DalamKeluarga
- Riwayat infertilitas (-)
- Riwayat endometriosis (-)
Riwayat Pengobatan
- Riwayat konsumsi hormon oral
- Riwayat laparoskopi diagnosis + laparoskopi ablasi + miomektomi (25 Juli
2016)
- Riwayat injeksi tapros 3 seri (26 Juli 2016, 24 Agustus 2016, 22 Oktober
2016)
Riwayat Kebiasaan
Istri : Konsumsi jamu-jamuan, merokok (-)
Suami : Merokok (4bks/hari), jamu-jamuan (-), alkohol (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA
Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema
palpebra (-/-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya (-/-).
Hidung : Kavum nasi dextra et sinistra lapang, sekret(-),
perdarahan(-)
Telinga : Liang telingalapang
10
LEHER
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, JVP (5-2) cmH2O
THORAX
PARU
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostal, subkostal,
suprasternal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonorpadakedualapanganparu
Auskultasi : Vesikuler normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-),
wheezing (-).
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidakada thrill
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR 80x/mnt, regular, BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, lemas, tumor (-), scar (-), tinea gravidum (-),
striealbicans (-)
11
EKSTREMITAS
Atas : Akraldingin (-), pucat (-), koilonikia (-)
Bawah : Akraldingin (-), pucat (-), edema pretibial (-/-)
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (-), FUT normal, massa (-).
Pemeriksaan Dalam
Vaginal touche
Portiokenyal, OUE tertutup, adnexa kanan/kiri lemas
Monosit 6 2-8%
SGOT 15 0-32
SGPT 19 0-31
Protein Total 7,7 6,4-8,3
Albumin 4,4 3,5-5,0
Globulin 3,3 2,6-3,6
BSS 153 <200
Ureum 18 16,6-48,5
Kreatinin 0,80 0,50-0,90
Pemeriksaan USG
1. Tanggal 25 Oktober 2016
- Kedua ovarium dalam batas normal, ovarium kanan ukuran 3,0 x 1,8
cm, ovarum kiri ukuran 2,8 x 1,8 cm
Kesan : Tak tampak kelainan genitalia interna
V. DIAGNOSIS KERJA
Infertilitas primer et causa Leiomyoma uteri subserous + Endometriosis ASRM
grade I dengan patent tuba bilateral
VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
VIII. TATALAKSANA
Non Farmakologi
- Istirahat
- Jauhi rokok
- Olahraga ringan-sedang
Farmakologi
Norethindrone 2 x 5mg selama 5 hari.
14
BAB III
Tinjauan Pustaka
3.1.Infertilitas
3.1.1. Definisi
Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil dan melahirkan anak setelah
sekurang-kurangnya satu tahun melakukan hubungan seksual secara teratur tanpa
perlindungan.5
3.1.2. Klasifikasi
Jenis infertilitas ada dua, yaitu
1. Infertilitas primer
Infertilitas primer yaitu jika istri belum pernah hamil walaupun
bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12
bulan.
2. Infertilitas sekunder.
Infertilitas sekunder yaitu jika istri pernah hamil, akan tetapi kemudian
tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada
kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.6
3.1.3. Etiologi5,7
a. Etiologi Infertilitas Pria
Laki-laki menyebabkan infertilitas sekitar 50% pada pasangan
infertil. Apabila hanya ada faktor tunggal, maka pasangannya yang subur
dapat mengimbangi pasangan yang kurang subur. Namun dalam banyak
pasangan, baik laki-laki maupun perempuan mempunya faktor infertilitas
secara bersamaan. Infertilitas biasanya menjadi nyata jika kedua pasangan
subfertile atau atau kurang subur.
Kurangnya kesuburan pada pria dapat terjadi akibat dari kelainan
urogenital bawaan dan dapatan, infeksi pada saluran sperma, peningkatan
suhu skrotum (varikokel), gangguan endokrin, kelainan genetik dan faktor
imunologi. Pada 60-75% kasus, tidak ditemukan adanya faktor penyebab
15
(infertilitas idiopatik pria). Pria seperti ini biasanya datang tanpa ada riwayat
yang berkaitan dengan masalah kesuburan sebelumnya dan pada
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium endokrin memiliki temuan
yang normal. Pada Analisis semen ditemukan penurunan jumlah
spermatozoa (oligozoospermia), penurunan motilitas (asthenozoospermia)
dan banyak bentuk morfologi yang abnormal (teratozoospermia). Kelainan
ini dapat terjadi bersama-sama dan dapat dikatakan sebagai sindrom
oligoastheno teratozoospermia atau sindrom OAT.
Sedangkan Bentuk unexplained infertility pada pria dapat disebabkan
oleh beberapa faktor, seperti stres kronis, gangguan kelenjar endokrin akibat
polusi lingkungan, dan kelainan genetik.
Selain itu infertilitas pada pria juga dapat disebabkan oleh impotensi.
Pada impotensi, penis pria tidak dapat ereksi sehingga tidak mungkin dapat
melakukan koitus. Penyebab impotensi sendiri bermacam-macam, bisa
karena penyakit DM, hiperprolaktinemia, atauriwayat pembedahan
sebelumnya, atau mungkin juga faktor psikologis.
Varokokel pada pria juga salah satu penyebab infertilitas. Varikokel
merupakan suatu keadaan dimana adanya dilatasi vena. Aliran darah yang
terlalu banyak akan menyebabkan pembuluh darah disekitar testis membesar
sehingga akan meningkatkan suhu testis dan pada akhirnya akan
berpengaruh pada produksi sperma. Sperma pada laki-laki melalui beberapa
saluran dari testis sampai ke uretra, dan apabila terjadi kerusakan pada
saluran-saluran ini maka akan dapat menghambat pengeluaran sperma dan
bisa berakhir pada infertilitas. Kerusakan saluran ini dapat berupa kelainan
genetik, namun yang paling sering adalah akibat adanya infeksi atau
vasektomi.
16
Suplementasi Vitamin
Konsumsi vitamin A berlebihan pada laki-laki dapat menyebabkan
kelainan kongenital termasuk kraniofasial, jantung, timus, dan susunan
saraf pusat.
Asam lemak seperti EPA dan DHA (minyak ikan) dianjurkan pada pasien
infertilitas karena akan menekan aktifasi nuclear faktor kappa B
Beberapa antioksidan yang diketahui dapat meningkatkan kualitas dari
sperma, diantaranya:
Vit.C dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas semen
Ubiquinone Q10 dapat meningkatkan kualitas sperma
Selenium dan glutation dapat meningkatkan motilitas sperma
Asam folat, zink, dan vitamin B12
Kombinasi asam folat dan zink dapat meningkatkan konsentrasi dan
morfologi sperma
Kobalamin (Vit B12) penting dalam spermatogenesis
Obat-Obatan
Spironolakton akan merusak produksi testosteron dan sperma
Sulfasalazin mempengaruhi perkembangan sperma normal (dapat
digantikan dengan mesalamin)
Kolkisin dan allopurinol dapat mengakibatkan penurunan sperma untuk
membuahi oosit
Antibiotik tetrasiklin, gentamisin, neomisin, eritromisin dan nitrofurantoin
pada dosis yang berdampak negatif pada pergerakan dan jumlah sperma.
Simetidin terkadang menyebabkan impotensi dan sperma yang abnormal
Siklosporin juga dapat menurunkan fertilitas pria
Obat-obat Herbal
Penelitian yang dilakukan di California menemukan bahwa konsumsi
obat-obatan herbal dalam jumlah minimal seperti ginko biloba, dicurigai
menghambat fertilisasi, mengubah materi genetik sperma, dan mengurangi
viabilitas sperma.
b. Pekerjaan
Terdapat beberapa pekerjaan yang melibatkan paparan bahan berbahaya bagi
22
3.1.5. Diagnosis
Pemeriksaan Infertilitas
2. Pemeriksaan laki-laki5
Penangan kasus infertilitas pada laki-laki meliputi:
Anamnesis
Anamnesis ditujukan untuk mengidentifikasi faktor risiko dan
kebiasaan hidup pasien yang dapat secara bermakna mempengaruhi
fertilitas pria. Anamnesis meliputi:
o riwayat medis dan riwayat operasi sebelumnya,
o riwayat penggunaan obat-obatan (dengan atau tanpa resep) dan
alergi,
o gaya hidup dan riwayat gangguan sistemik,
25
Pemeriksaan Fisik
o Pemeriksaan fisik pada laki-laki penting untuk
mengidentifikasi adanya penyakit tertentu yang berhubungan
dengan infertilitas. Penampilan umum harus diperhatikan,
26
Analisis sperma
Tabel 4 . Referensi hasil analisa sperma menurut WHO
27
Histeroskopi
Histeroskopi meruapakan baku emas dalam pemeriksaan yang mengevaluasi
kavum uteri. Meskipun Fayez melaporkan pemeriksaan HSG sama akuratnya dengan
histeroskopi dalam hal diagnosis. Peran histeroskopi dalam pemeriksaan infertilitas
adalah untuk mendeteksi kelaianan kavum uteri yang dapat mengganggu proses
implantasi dan kehamilan serta untuk mengevaluasi manfaat modalitas terapi dalam
memperbaiki endometrium.
29
Laparoskopi
Tindakan laparoskopi diagnostik dapat dilakukan pada pasien infertilitas
idiopatik yang dicurigai mengalami patologi pelvis yang menghambat kehamilan.
Tindakan ini dilakukan untuk mengevaluasi rongga abdomino-pelvis sekaligus
memutuskan langkah penanganan selanjutnya.
Studi menunjukkan bila hasil HSG normal, tindakan laparoskopi tidak perlu
dilakukan. Laparoskopi diagnostik dapat dipertimbangkan bila hingga beberapa
siklus stimulasi ovarium dan inseminasi intra uterin pasien tidak mendapatkan
kehamilan. Mengacu pada American Society of Reproductive Medicine (ASRM),
laparoskopi diagnostik hanya dilakukan bila dijumpai bukti atau kecurigaan kuat
adanya endometriosis pelvis, perlengketan genitalia interna atau oklusi tuba.
Tindakan laparoskopi diagnostik pada pasien infertilitas idiopatik tidak dianjurkan
bila tidak dijumpai faktor risiko patologi pelvis yang berhubungan dengan infertilitas.
Kebanyakan pasien akan hamil setelah menjalani beberapa siklus stimulasi ovarium
dan atau siklus FIV.
3.1.6. Tatalaksana
30
Beberapa wanita beovulasi secara ireguler akibat dari pelepasan hormon prolactin
yang berlebihan dari kelenjar pituitari yang biasa disebut hiperprolactinemia.
Kelebihan hormon prolaktin ini akan mencegah terjadinya ovulasi pada wanita dan
hal ini akan menyebabkan terjadinya menstruasi yang tidak teratur dan bahkan
hingga berhenti sama sekali. Dopamin agonist seperti bromokroptin dan
cabergolin melalui oral dapat mencegah hal ini dengan menurunkan produksi
prolaktin, sehingga ovarium dapat bekerja dengan baik.
6. Aromatose Inhibitor
Inhibitor aromatose digunakan terutama pada kanker payudara pada wanita
postmenopause. Mereka bekerja dengan menurunkan kadar estradiol dalam
sirkulasi dan mengurangi umpan balik negatif yang menstimulasi peningkatan
sekresi dari kelenjar pituitari dan sebagai akibatnya akanmeningkatkan kerja
ovarium. Jenis obat penghambat aromatose ini adalah letrozole dan anastrozole.
b. Terapi Bedah
Kadang-kadang penyebab infertilitas dapat ditangani dengan pembedahan.
Sebagai contoh, operasi merupakan pilihan terapi untuk beberapa kelainan tuba,
PCOS, adhesi, endometriosis, dan kelainan uterus. Terapi bedah untuk infertilitas
antara lain:
1. Ovarian Drilling
Wanita infertil dengan PCOS mempunyai kesulitan dalam ovulasi. Ovulasi dapat
diinduksi secara pembedahan dengan prosedur yang disebut ovarian drilling atau
ovarian diathermy. Prosedur ini berguna untuk wanita dengan PCOS yang resisten
terhadap pengobatan dengan klomifen sitrat. Ovarian drilling dilakukan secara
laparoskopi melalui lubang insisi kecil, kemudian beberapa insisi kecil dilakukan
pada ovarium dengan menggunakan panas atau laser. Proses ini akan membantu
kelainan hormon dan mmemacu terjadinya ovulasi.
2. Pembedahan pada tuba fallopi
33
Penutupan atau kerusakan pada tuba fallopi dapat diatasi dengan berbagai macam
jenis prosedur operasi tergantung dari lokasi penutupan dan jenis kerusakannnya.
a. Histerosalfingografi (HSG) merupakan sebuah prosedur yang dapat digunakan
untuk mendiagnosis masalah pada uterus dan tuba fallopi. HSG menggunakan
sinar x dan cairan radioopak yang dimasukkan ke traktus reproduksi dari uterus
sampai ke tuba fallopi melalui kateter dari serviks.
b. Salpingolisis merupakan salah satu prosedur operasi dengan laparotomi yang
diiringi dengan penggunaan microscope untuk memperluas area. Salpingolisis
dilakukan dengan membebaskan tuba fallopi dari adhesi dengan memotong
perlengketan tersebut, biasanya menggunakan electrosurgery dengan memakai
elektrokauter.
c. Salfingotomi biasanya dilakukan untuk membentuk sebuah lubang baru pada
tuba. Prosedur ini dapat dilakukan secara laparotomy ataupun laparoskopi.
Salfingostomi dapat dilakukan pada pengobatan kehamilan ektopik dan infeksi
pada tuba fallopi.
d. Tubal anastomosis merupakan prosedur pembedahan dengan mengambil
jaringan tuba yang tertutup dan kemudian menyambung lagi ujung-ujung tuba
yang terpotong tersebut.
e. Tubal kanalisasi, prosedur ini dilakukan ketika penutupan tuba relatif terbatas.
Prosedur ini dilakukan dengan mendorong kawat atau kateter melalui
penutupan tersebut sehingga terbuka. Prosedur ini dilakukan dengan dipandu
fluoroskopi.
BAB IV
ANALISIS MASALAH
36
ataupun dikarenakan hal lain, pengangkatan mioma uteri dengan miomektomi pada
50% wanita dapat membuat wanita tersebut menjadi hamil dan waktu yang
diperlukan untuk menjadi hamil setelah dilakukan miomektomi kurang lebih adalah
18 bulan6. Os juga menderita endometriosis dimana menurut Havens dan Sullivans 12,
endometriosis ditemukan pada 25% dari wanita infertile dan diperkirakan 50-60%
menjadi penyebab infertilnya seorang wanita. Endometriosis yang invasif dapat
menginduksi infertilitas sebagai akibat dari distorsi anatomi dan adhesi tuba ovarian
pelvik. Beberapa penelitian juga menyebutkan bahwa terdapat antibodi pada wanita
dengan endometriosis yang menyebabkan tidak memungkinkannya sperma untuk
membuahi ovum dan meningkatkan risiko untuk terjadinya abortus spontan.
Pengangkatan endometriosis terbukti menurunkan risiko tersebut12.
Os telah melewati prosedur laparoskopi operatif + laparoskopi ablasa +
miomektomi dan Os telah mengonsumsi Tapros (Leuprorelin acetate) sebanyak 3 seri
sebagai suatu usaha untuk membuat kondisi yang memungkinkan untuk terjadinya
kehamilan secara normal.
DAFTAR PUSTAKA
4. Luk BH dan Loke AY. The Impact Of Infertility On The Physiological Well-
Being, Marital Relationships, Sexual Relationships And Quality Of Life Of
Couples: A Systematic Review. Journal of sex & marital therapy. 2014;1-16
5. Barbara LH, John O, Joseph IS et al. William Gynecology 2 nd edition. USA;
McGraw Hill. 2012
6. Wiknjosastro, Hanifa, Saifuddin, Bari dan Trijatmo R. Ilmu Kandungan.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2005
7. Bansal, K. 2004. Practical Approach to Infertility Management. New Delhi:
Jaypee Brothers. Pp. 1-37
8. RCOG. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.
2004.
9. European Association of Urology (EAU). Guidelines on male infertility
EAU.2010
10. Fritz M, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility. 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.
11. National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health. Fertility
assessment and treatment for people with fertility problems. 2004
12. Havens CS, Sullivans ND. Manual of Outpatient Gynecology. Edisi 4.
Lippincott William
39