I.

PLASENTA RESTAN
A. DEFINISI
Plasenta restan adalah merupakan tertinggalnya bagian plasenta (satu atau
lebih lobus), sehingga uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan dapat
menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum
sekunder.
Plasenta restan adalah adanya sisa plasenta di dalam rahim yang sudah
lepas tapi belum keluar sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang banyak.
Plasenta restan dapat disebabkan oleh karena atonia uteri, adanya lingkaran
konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, dan
hal-hal yang dapat menyebabkan terhalangnya plasenta keluar.

B. FISIOLOGI DAN TIPE PLASENTA

Plasenta berbentuk bundar atau oval, diameter 15-20cm, tebal 2-3cm,
berat 500-600 gram, biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan
kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.
Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau
belakang agak kearah fundus uteri. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu :

 Bagian janin (fetal portion)

Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang matang
terdiri atas :

 Vili korialis
 Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler
berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole,
darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg kedalam ruang interviler
sampai lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-
kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan
ke pembuluh darah balik (vena-vena) didesidua dengan tekanan 8mmHg.
  Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin,
dibawah lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali
pusat. Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin

 Bagian maternal (maternal portion)

Bagian maternal terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari

beberapa lobus dan kotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang
matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental
berjalan keruang-ruang intervili melalui tali pusat.

 Tali pusat

Tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin.
Panjangnya rata-rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya
terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.

Menurut pelekatan pada dinding rahim, plasenta dapat dibagi menjadi:

 Plasenta adhesiva (melekat)

 Plasenta akreta (menembus desidua basalis)
 Plasenta inkreta (menembus miometrium)
 Plasenta perkreta (vili korialis menembus perimetrium)

C. ETIOLOGI
Sebab-sebab plasenta belum lahir :
 Plasenta belum lepas dari dinding uterus
Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika
lepas sebagian akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk
mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena :
 Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta
adhesiva)
  Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis
menembus desidua sampai miometrium

 Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar
disebabkan oleh:
 Karena atonia uteri
 Kesalahan penanganan pada kala III sehingga menyebabkan terjadinya
lingkaran konstriksi pada segmen bagian bawah uterus yang dapat
menghalangi keluarnya plasenta.

D. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKO

Frekuensi terjadinya plasenta restan untuk tiap-tiap negara berbeda-beda
karena banyaknya faktor resiko yang mempengaruhinya. Dilaprokan bahwa
insidensi plasenta restan adalah 23-24% dari kasus perdarahan post partum. Di
Amerika dilaporkan insidensi terjadinya retensio sisa plasenta adalah 2-3% dari
total persalinan.
Faktor-faktor resiko terjadinya retensio sisa plasenta antara lain:
- Riwayat retensio plasenta sebelumnya
- Bekas perlukaan pada dinding uterus
- Plasenta previa
- Penggunaan oksitosin
- Pre eklamsia
- Riwayat obstetric jelek
- Persalinan prematur

E. PATOGENESIS
Kala tiga dapat dibagi ke dalam 4 fase yaitu :

1. Fase laten
 Fase laten ditandai dengan menebalnya dinding uterus yang bebas tempat
palsenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi
Fase kontraksi ditandai dengan menebalnya dinding uterus tempat plasenta
melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ).
3. Fase pelepasan plasenta
Pada fase ini plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus
dan lepas. Tidak ada hematon yang terbentuk antara dinding uterus dengan
plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang
pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta.
Akibatnya terjadi robekan di lapisan spongiosa.
4. Fase pengeluaran
Pada fase ini plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah
pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam
rongga rahim. Lama kala III pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya
fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala III, 89%
plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

F. GEJALA KLINIS
Gejala klinis dari plasenta restan yaitu antara lain:
 Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan
perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik.
Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi
rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari
rongga rahim. Perdarahan terjadi karena uterus tidak bisa berkontraksi secara
efektif.
 Tinggi fundus uterus tidak berkurang walaupun uterus berkontraksi
 Pemerikasan tanda – tanda vital
 Pemeriksaan suhu badan
 Suhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari
suhu akan kembali normal ( 36 – 370C ), terjadi penurunan akibat
hipovolemia.
 Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi
hipovolemia yang semakin berat.
 Tekanan darah
Tekanan darah biasanya turun, menunjukkan adanya hipovolemia.
 Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal
 Gejala lainnya

Pusing, gelisah, letih, ekstremitas dingin dan dapat terjadi syok

hipovolemik.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hitung darah lengkap

Untuk melihat nilai hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Ht ), melihat
adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit, pada keadaan yang disertai
dengan infeksi

2. Menentukan adanya gangguan koagulasi

Dengan hitung protombrin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin
Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau
Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons
desidua.
3. Pemeriksaan USG
Pada pemeriksaan USG akan terlihat adanya sisa plasenta.

H. DIAGNOSIS
Penilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali
apabila penolong persalinan memeriksa lengkapan plasenta setelah plasenta lahir.
 Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan
sisa plasenta maka untuk memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan,
kuret, atau alat bantu diagnostik ultrasonografi.
Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang
hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam
keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi
terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya
perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok
dan syok. Karena itu penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan
pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi,
pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

I. PENATALAKSANAAN

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan

komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut :

1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan

2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta :

 Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan
perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi
ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan
 Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus Rl atau cairan Nacl 0,9 %

 Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongandarah dan Cross match.

 Bila kadar Hb<7 gr% berikan transfusi darah. Bila kadar Hb>7 gr%, berikan
sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. Pada kasus syok parah, dapat
gunakan plasma ekspander. Plasma expender diberikan karena cairan ini dapat
 meresap ke jaringan dan cairan ini dapat menarik cairan lain dari jaringan ke
pembuluh darah.

 Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam, menggigil, rabas
vagina berbau busuk, segera berikan antibiotika spectrum luas.

 Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau
jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi
sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase.

 Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding

rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.

 Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan

pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

J. KOMPLIKASI
Perdarahan karena sisa plasenta dapat menyebabkan :
 Syok Hipovolemik
 Infeksi
Kuretase dapat menyebabkan :
 Perdarahan
 Perforasi dinding rahim
 Infeksi
 Gangguan trofoblas akibat sisa plasenta yang ada didinding rahim